Sistemas Híbridos de Saúde: uma análise comparada internacional de políticas de proteção e equidade

Introdução

Jeni Vaitsman
José Mendes Ribeiro
José Inácio Jardim Motta

Este livro é produto da pesquisa ‘Análise Comparada de Políticas e Sistemas Nacionais de Saúde: problemas, agendas e políticas, no âmbito do Projeto QGEP – Quali?cação da Gestão Estratégica e Participativa do Sistema Único de Saúde (SUS)’. Reúne, além desta Introdução, dez capítulos de estudos de caso de países latino-americanos e europeus e um capítulo no qual se analisa os casos internacionais comparativamente à luz da experiência brasileira.

Os estudos dos países – executados por meio de cooperação entre pesquisadores do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (DCS/ Ensp/Fiocruz) e a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do SUS e do Ministério da Saúde (SGEP/MS) – envolveram a parceria com pesquisadores da Argentina, do Chile, do Uruguai, da Colômbia, da França, da Inglaterra, da Irlanda, da Escócia e de Portugal.

A ideia de fazer um estudo comparado em perspectiva internacional teve como ponto de partida algumas questões que, no sistema de saúde brasileiro, apareciam como problemas decorrentes de seus limites institucionais e políticos para fazer frente aos problemas de saúde com equidade. A ideia central do projeto consistia em produzir, com o apoio de evidências e análise, uma compreensão maior dos processos que, nos países selecionados, produziam certas con?gurações e resultados dos sistemas de saúde e, com isso, propor uma agenda de reformas visando efetivar um sistema universal de qualidade e resolutivo.

Comparar sistemas e políticas de saúde signi?cou, em termos de fundamentos teóricos, reconhecer o caráter singular de cada país e das suas trajetórias históricas e identi?car os elementos de comparação por meio das agendas políticas (nas quais se expressam os problemas), das soluções (pelas quais se depreendem as respostas políticas e os aprendizados institucionais) e do modo de organização dos mecanismos de governança desses sistemas.

Na perspectiva dos valores e da normatividade que regem os sistemas de saúde, a pesquisa partiu da premissa de que as sociedades democráticas implicam instituições que viabilizem a participação política dos cidadãos e garantam a proteção dos direitos de minorias e de grupos vulneráveis. As análises das estruturas e processos conformando os sistemas nacionais de saúde abordam, com base nas trajetórias nacionais, certas convergências, mas também as escolhas singulares no enfrentamento das vulnerabilidades sociais.

Os sistemas de saúde em países industrializados, particularmente nos casos em que os sistemas políticos são abertos, competitivos e dotados de elevado ativismo societário, possuem características dinâmicas e adaptativas. A mudança é constante, porém delimitada pelas suas con?gurações essenciais em termos de titularidade de direitos, mecanismos de ?nanciamento e estruturas de governança. Os principais mecanismos de mudança, usualmente de caráter incrementalista, ocorrem por meio de agendas políticas e da forma como interagem com os padrões institucionais pelos quais ?uem as políticas.

Um foco privilegiado trata das funções do setor público e da capacidade de governo em promover proteção social no âmbito das políticas de saúde, especialmente em termos de redução das desigualdades sociais, desenvolvimento de políticas de equidade, fortalecimento da capacidade política de indivíduos e grupos sociais.

As respostas dos países a problemas e crises fazem parte do repertório das alternativas que se colocam nos diversos contextos e trajetórias nacionais. Considerando a crise setorial do Brasil acirrada também pelas condições políticas após 2015, este estudo considerou as oportunidades de produzir conhecimento, informação, evidência, subsídio, re?exão e propostas reformadoras orientadas a efetivar a saúde como direito do cidadão. Os espaços acadêmicos, institucionais e políticos que a pesquisa deve ocupar, portanto, são os de uma pesquisa que pretende ser efetivamente relevante, marco referencial para o diálogo e o debate entre os atores políticos interessados em uma agenda progressista e de justiça social.

O mesmo roteiro para o desenvolvimento dos estudos de caso foi seguido, para que se pudesse acompanhar como problemas similares são enfrentados em distintos contextos nacionais. Os casos utilizaram fontes primárias e secundárias; e o projeto procurou se alinhar ao estado da arte de análise de políticas, agendas e processos decisórios de acordo com a literatura especializada.

Como parte da metodologia que orientou os estudos, um modelo de análise inspirado na tradição de análise institucional foi desenhado segundo as necessidades que se colocavam para o projeto. A partir de problemas identi?cados para o sistema brasileiro, um conjunto de aspectos relativos à agenda política setorial, a soluções e a respostas políticas foi abordado em cada uma das experiências nacionais selecionadas.

Além da con?guração dos mecanismos de governança, envolvendo a gestão local, regional e participativa, também tomamos como objeto de análise outros problemas enfrentados pelos sistemas de saúde. Expressando-se por meio de agendas políticas, as soluções propostas a esses problemas traduzem as respostas políticas e os aprendizados institucionais, além dos mecanismos vigentes de governança desses sistemas.

A pesquisa envolveu duas questões teóricas centrais. A primeira se refere aos processos adaptativos que os sistemas nacionais de saúde apresentam ante as mudanças de caráter social, econômico, demográ?co e de inovação tecnológica observadas e sua manifestação na forma de agendas políticas. A outra questão trata da formulação de um modelo de comparação de processos políticos entre países de naturezas distintas.

Como o estudo comparado foi concebido a partir da experiência brasileira, em que o sistema de saúde, a partir da Constituição Cidadã de 1988, incorporou a participação pública e políticas especí?cas para grupos vulneráveis, como indígenas, quilombolas, discriminados por gênero (mulheres, LGBTQIA+) e portadores de patologias negligenciadas, achamos importante abordar esses temas, também nos outros países. Procuramos entender a con?guração da participação pública nos sistemas de saúde analisados e o signi?cado das políticas de equidade que, nos diferentes países, articulam-se às políticas que, de modo geral, orientam-se à redução das desigualdades sociais.

Aqui, encontramos diferenças marcantes no próprio signi?cado de vulnerabilidade para as políticas de saúde, entre contextos latino-americano e europeu. Identi?camos, de certa forma, avanços substantivos nos países latino-americanos, nos quais a capacidade política dos grupos vulneráveis impulsionando a agenda dos direitos à diferença foi incorporada pelos sistemas e políticas do setor saúde, e não apenas pelo sistema jurídico. Nos países europeus e de universalismo consolidado no pós-guerra, minorias e grupos identitários não têm sido objeto de políticas de saúde especí?cas, como se deu nas duas primeiras décadas deste século nos países latino-americanos abordados. Nesses países, embora muito mais fragmentados e desiguais, a atuação dos movimentos sociais e as conquistas democráticas foram decisivas para que as políticas de saúde incorporassem uma de?nição de vulnerabilidade que também incluísse as diferenças identitárias.

Da mesma forma, a gestão participativa da política de saúde envolve a institucionalização de mecanismos que, na América Latina, canalizam a participação pública (como os conselhos de saúde) e fortalecem a atuação dos grupos e das coalizões de defesa dos grupos que, apesar de numerosos, são política e socialmente vulneráveis. As formas de articulação entre vulnerabilidades sociais que demandam proteção especí?ca e necessidades em saúde que demandam proteção de caráter universal, típicas dos sistemas públicos de caráter redistributivo, assumem, em cada contexto nacional, distintas formas e traduções institucionais.

No primeiro capítulo, a partir de teorias do campo, discutimos as di?culdades e os limites de comparar situações, trajetórias e contextos históricos que sempre são singulares. Ainda que os sistemas de saúde possam ser classi?cados por meio de tipologias, e este foi o procedimento clássico dos primeiros estudos comparados, as tipologias são modelos – tipos ideais – que apreendem certas con?gurações em um determinado momento do tempo. No entanto, são limitadas para capturar os processos de mudança dinâmicos produzidos como respostas incrementais e adaptativas vinculadas a contextos especí?cos.

É possível, contudo, comparar como vários problemas comuns aos sistemas de saúde em diferentes países se traduzem em agendas e políticas de?nidas para enfrentá-los. Essa foi a proposta desenvolvida nos dez capítulos apresentando os estudos de caso, estruturados com base em um roteiro comum de?nido para permitir alguma comparação entre os países. Além das características básicas do contexto político e institucional e do sistema de saúde de cada país, o roteiro incluiu a abordagem dos seguintes tópicos: políticas de descentralização, de ?nanciamento, de participação social e de equidade.

A obtenção de consenso entre pesquisadores de nove instituições internacionais para que elaborassem a pesquisa com base em um roteiro comum prede?nido pelos coordenadores do projeto para o desenvolvimento dos estudos foi resultado de uma metodologia de trabalho. Uma proposta preliminar foi enviada para os pesquisadores convidados, os quais, após o aceite de participação, ?caram responsáveis pelo estudo e, a seu critério, pela organização de uma equipe. Após uma primeira versão de cada estudo, foram realizadas o?cinas – a maior parte no Brasil – especí?cas para cada país, com cada uma das equipes ou parte delas, para discutir avanços e lacunas, sempre tendo em vista as possibilidades de comparação e a compreensão das convergências e particularidades de cada caso.

O roteiro comum seguido nos estudos de caso, entretanto, não foi tomado pelos coordenadores do projeto nem pelos pesquisadores dos países selecionados como uma camisa de força constrangendo o desenvolvimento dos estudos segundo uma visão própria dos autores sobre os processos e atores mais relevantes nos cenários nacionais. Se, por um lado, todos os estudos deveriam abordar certas questões previamente de?nidas como comuns aos sistemas de saúde; por outro, o caráter singular e as abordagens especí?cas dos textos implicaram diversidade de ênfases e análises nos estudos. Algumas questões foram colocadas em relevo por um estudo, mas não por outros, o que não impediu, mas delimitou o escopo da análise comparada. Colocamos isso como uma espécie de aviso aos leitores, ressaltando, ao mesmo tempo, o desa?o que consistiu este projeto, com uma abordagem histórica e qualitativa de processos e políticas, o que já estabelece, desde o início, o problema da ‘comparação entre diferentes’. O que se procurou foi iluminar e analisar convergências e singularidades, focalizando justamente entender como os ‘diferentes’ tratam os mesmos problemas por meio de políticas.

Estas questões são discutidas no último capítulo: como países tão heterogêneos, com trajetórias históricas e con?gurações institucionais tão especí?cas, ao lidar com problemas similares na saúde, constroem suas respostas, reformas e inovações, sob os impactos da ação de atores e coalizões políticas? Os sistemas de saúde foram adaptando seus componentes e seu modo de organização e governança às mudanças às condições sociais, econômicas, políticas e epidemiológicas, incrementalmente, sem metamorfoses radicais, produzindo con?gurações híbridas.

Além dessas considerações sobre os estudos de caso, da perspectiva comparada adotada, das con?gurações institucionais e dos eixos de políticas tratados neste livro, cabe efetuar algumas considerações signi?cativas sobre importantes eventos de repercussão global ocorridos desde a ?nalização da pesquisa.

Nos países incluídos na pesquisa deste livro, esses eventos afetam o modo como as políticas públicas, enquanto um terreno de disputas e de mudanças institucionais, adaptam-se a mudanças de contextos históricos. Estamos nos referindo, principalmente, às massivas manifestações sociais no Chile, aos resultados das eleições gerais no Brasil em 2018 e à recente pandemia de Covid-19.

Esses eventos afetam diretamente elementos tratados em perspectiva comparada nesta pesquisa – con?gurações dos sistemas de saúde, padrões de descentralização, políticas de equidade e participação social.

No caso do Chile – e, apesar das diferenças de agenda política, também como emulação dos eventos em Hong Kong –, as manifestações massivas, de início coordenadas e, em seguida, expandidas para uma ampla pauta de mudanças na con?guração do próprio aparelho de Estado, deram as feições do protagonismo de con?itos extrainstitucionais no País.

Tais manifestações, em dimensões e diversidade, são inéditas na América do Sul. Elas trouxeram para a pauta política todos os itens de política pública de proteção social represadas no Chile desde a sua redemocratização. A forma descentralizada de organização de atos públicos e de adoção de temas afetou o modo como coalizões progressistas e voltadas a mudanças sociais redistributivas atuam ou como foram atravessadas por ações não coordenadas. Seu desfecho por meio de um consenso em torno de uma nova Constituição foi congelado pela emergência da pandemia de Covid-19.

No Brasil, os resultados eleitorais do ?nal de 2018 explicitaram o con?ito elevado observado entre os valores da coalizão política vencedora e os principais elementos ressaltados por este estudo comparativo. Essa coalizão expressou um ideário autoritário sempre latente no Brasil e de presença política visível também nos Estados Unidos e em importantes países europeus. Esses ideários reagem aos avanços sociais e políticos em prol de maior equidade e proteção social a minorias e grupos vulneráveis. Esse tipo de coalizão acessou o poder pela primeira vez no Brasil por via eleitoral.

A agenda política do governo atual afeta a con?guração do sistema sanitário em função da perda de protagonismo do sistema público e de seu esvaziamento quanto ao ?nanciamento setorial e desmonte de estruturas de governança federativa horizontal e vertical.

Em termos de descentralização política, há elementos de ruptura federativa com relação aos governadores e de con?ito com os aspectos cooperativos, embora não dominantes, do federalismo no sistema público de saúde.

Quanto à participação social, além do fechamento e/ou esvaziamento de organismos colegiados de governança do SUS, o apoio de camadas pobres da população e de diversas igrejas pentecostais enraizadas nessas comunidades afeta diretamente a dimensão consensuada dos conselhos de saúde e a atuação de movimentos sociais.

Por ?m, a agenda observada nas políticas de equidade representa um dos principais alvos da nova coalizão de governo. Os elementos sociotrópicos relacionados com o combate à violência racial, de gênero e de proteção de vulneráveis são atacados em nome de um combate cultural que recupera traços medievais. A pauta de costumes, parte importante dos discursos da coalizão que alcança o poder, é expressa em narrativas como combate a ‘ideologia de gênero’, desmonte das estruturas do Ministério da Saúde que centralizavam a gestão das políticas de equidade para grupos vulneráveis e programas de formação que se adequem ao escopo do que se chama ‘escola sem partido’.

Com relação à pandemia de Covid-19, os efeitos sobre os sistemas sanitários de todos os países estudados são devastadores. A capacidade nacional de vigilância sanitária, de proteção de vulneráveis e de oferta e acesso a serviços emergenciais de saúde foi a tônica nos países ocidentais.

Temas tradicionais da atenção à saúde são afetados enquanto projetos de mudança. A atenção primária passa a dividir com os investimentos elevados em capacidade hospitalar. Os componentes de vigilância sanitária envolvidos com a atenção primária devem mudar de con?guração com o retorno de práticas de rastreamento e controle de indivíduos e famílias pelo Estado nacional.

A estratégia industrial dos países para o setor saúde, fundada na exportação de plantas industriais para países com mecanismos limitados de proteção social e ao trabalho, deverá ser adaptada para modelos tradicionais de incentivos de políticas de desenvolvimento local.

O con?ito em curso, em que um dos polos visa ao enfraquecimento de governanças globais, recebe novamente, como no ocorrido após as últimas guerras mundiais, o incentivo e o movimento na direção de proteção global mútua e cooperativa perante a vulnerabilidade que novas ameaças biológicas e ambientais estabelecem para a humanidade.

Todos esses aspectos considerados, este projeto foi um desa?o e um aprendizado que esperamos que tenha continuidade. Em especial, a dimensão comparativa entre unidades e identidades muito diferenciadas merece a atenção que as fronteiras do conhecimento esperam e exigem de intelectuais, cientistas, dirigentes e lideranças políticas em favor de maior solidariedade e proteção nas nações e entre nações.