mar 27 2012
Tuberculose, o ‘mal do século’ XXI?

24 de março, Dia Mundial de combate à Tuberculose, que persiste como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo e no Brasil. O Prof. Titular em Tisiologia e Pneumologia da Faculdade de Medicina da UFRJ, Afranio Lineu Kritski, em texto escrito para o Cebes, traz dados relevantes sobre a doença. O Brasil ocupa o 19º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo, por isso,  ele recomenda a necessidade de articulação intersetorial, para o combate à enfermidade, “é urgente a interação com a Secretaria do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, pois o controle da TB somente será possível se assumirmos que esta doença caracteriza a determinação social na saúde e demonstra relação direta com a miséria e exclusão social”.

Tuberculose em nível mundial

A tuberculose (TB) é um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, uma das prioridades da Organização Mundial da Saúde (OMS), e integra as Metas de Desenvolvimento do Milênio (Millennium Development Goals – MDG), que prevê redução de 50% da incidência e da mortalidade pela doença até 2015, em relação ao ano base de 1990. Como meta de longo prazo, o objetivo é eliminar a TB como problema de saúde pública até o ano 2050.

O aumento global da incidência da TB observada desde o início da década de 90 do século passado alcançou seu pico em 2004 seguido de queda lenta, associada à obtenção de cura de 85% dos casos notificados em países que adotaram a estratégia do tratamento diretamente observado (TDO), proposta pela OMS em 1993. Os indicadores epidemiológicos foram diferentes em regiões onde é elevada a miséria ou exclusão social, a carga de HIV e/ou de tuberculose multirresistente ou extensivamente resistente (TB-MR/XDR).

Um dos fatores primordiais para o surgimento de novos casos é o tempo durante o qual o paciente portador de TB pulmonar mantém a cadeia de transmissibilidade, seja pela dificuldade de acesso à saúde, baixo rendimento das estratégias diagnósticas e alta proporção de abandono, usualmente em grandes centros urbanos de países de elevada carga. No Plano Global STOP TB / OMS de 2006, foi priorizado o fortalecimento do sistema de saúde, busca de parcerias público-público, público-privado, mobilização social e revalorização da pesquisa no intuito de buscar estratégias para aumentar a efetividade do TDO, melhoria do acesso, aumento do diagnóstico e da proporção de cura de casos de TB, TB/HIV e TBMR.

A OMS estima que, em 2010, tenham ocorrido entre 8,8 a 9,2 milhões de casos novos de TB, equivalente a uma taxa de incidência de 128/100.000 habitantes. Do total de casos, estima-se que 1,2 milhões (12% a 14%) tenham sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Com relação à mortalidade, a estimativa foi de 1,1 milhões de mortes em casos de TB com sorologia negativa para HIV, o que equivale a 15 óbitos por 100.000 habitantes. A mortalidade é o indicador mais sensível às ações de controle da TB e tem rapidamente diminuído. Ainda assim, a TB permanece entre as 10 principais causas de morte no mundo. A proporção de cura, em casos de TB pulmonar positiva tratados em 2009 foi de 87%, sendo o terceiro ano acima da meta de 85%, definida pela Assembléia Mundial de Saúde em 1991. Entre os 22 países com mais elevada carga de doença, a meta de cura de 85% não foi alcançada em 7 países, entre eles encontra-se o Brasil com 72%.

A política lançada pela OMS sobre prevenção conjunta, diagnóstico e tratamento de tuberculose e HIV/AIDS tem proporcionado bons resultados em alguns países. Estima-se que 910 mil vidas foram salvas em seis anos por causa das orientações específicas contra esta dupla-infecção. São priorizadas três atividades: a) Aconselhamento e teste rápido anti-HIV para todos os portadores de TB; b) Prova tuberculínica e tratamento da infecção latente para todos os portadores de HIV e c) diagnóstico precoce e tratamento oportuno da TB em pessoas vivendo com vírus HIV e Aids (PVHA). Alguns exemplos desta nova política como os testes de rotina de HIV para os pacientes, incluindo parceiros e membros da família têm aumentado o acolhimento e a efetividade das ações.

Segundo a OMS, no período de 2000 a 2007, houve um aumento de 65% de casos de TB-MR. Em 2010 foram estimados 650.000 casos de TBMR associada a proporções de cura inferior a 60%, maiores taxas de mortalidade/morbidade e maior custo de tratamento. Destes apenas 8,5% foram diagnosticados e uma proporção menor deles teve acesso ao tratamento adequado. A partir de 2006, além do aumento de TBMR, em regiões de elevada proporção de abandono e co-infecção por HIV, foram relatados inúmeros surtos de TB-XDR em hospitais e em prisões que não adotavam medidas de controle de infecção por TB propostas desde 1999 pela OMS. Infelizmente, em razão da ausência de laboratórios capazes de realizar cultura e testes de sensibilidade de rotina, são escassos os dados sobre TB-MR/XDR no grupo de 22 países responsável por 80% da carga de TB no mundo. Ênfase tem sido dada a adoção de medidas urgentes nos programas de controle de tuberculose, que priorizem a detecção precoce da TB-MR por meio de testes fenotípicos (MGIT960) ou moleculares (Fita Hain ou GenXpert) em laboratórios locais e de referência, o uso de medidas efetivas de controle de infecção em hospitais/emergências ou em prisões, bem como a avaliação da eficácia e efetividade de novos regimes terapêuticos para TB-MR ativa.

Internacionalmente, em 2012 a atenção tem sido dada a TB em crianças e adolescentes. São convidados a participar da luta contra TB em menores de 15 anos os Programas de Controle de TB, a Sociedade Civil e o Setor privado. O percentual estimado de TB em menores de 15 anos de idade varia de 3% a 25% em diferentes nações. Em países em desenvolvimento são escassos estudos epidemiológicos sobre TB em crianças e adolescentes, o que prejudica a identificação e monitoramento de intervenções mais adequadas ao controle da epidemia. Similar ao observado em pacientes HIV positivos, em crianças é menor o rendimento diagnóstico da estratégia proposta pela OMS em priorizar a avaliação de sintomáticos respiratórios/SR (tosse mais de 2-3 semanas) para a busca da TB, cuja abordagem em adultos tem uma sensibilidade de 61% e especificidade de 51%. Nestas populações, é enfatizado o atendimento das famílias do paciente adulto com TB pulmonar bacilífero focando o acolhimento, uso de escores clínico, clínico-radiológicos para diagnóstico de TB e de prova tuberculínica para diagnóstico de TB infecção seguido de tratamento preventivo com isoniazida para as crianças infectadas pelo bacilo da TB. Além disso, é urgente a maior participação setor privado no desenvolvimento de medicamentos e posologias adequadas para o tratamento da TB em crianças.  http://www.stoptb.org/getinvolved/ctb_cta.asp.

Tuberculose no Brasil

O Brasil, com uma extensão territorial de 8.514.876,599 km2 e uma população de 179.108.134 habitantes, distribuídos em 26 Estados mais o Distrito Federal, com 5.570 municípios, é responsável por 35% dos casos de TB notificados anualmente na região das Américas (Norte, Central e Sul).

O Brasil ocupa o 19º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo e o 108º lugar em incidência. Segundo o Ministério da Saúde, em 2010, foram notificados 71 mil casos de tuberculose no SINAN o que equivale a uma taxa de incidência de 37,2/100.000 habitantes. A taxa de incidência no país vem apresentando queda de cerca de 1,5% ao ano, desde 1990 (51,7/100.000 hab.). A meta para 2015 é alcançar uma incidência de 25,9/100.000 habitantes, porém mantida a taxa de queda atual, em 2015, a incidência será de 33,5/100.000 habitantes. A incidência é o indicador que responde mais lentamente às medidas de controle. Em 2010, os estados com maior taxa de incidência foram Rio de Janeiro, Amazonas, Pará, Pernambuco e Rio Grande do Sul e as capitais foram Porto Alegre, Recife, Belém, Rio de Janeiro e Manaus.

Em 2009, ocorreram 4,8 mil óbitos por TB no país, sendo a 3ª causa de morte por doença infecciosa e a 1ª causa de morte dos pacientes com AIDS.

Em 2010, a proporção de cura foi de 66,4% e de abandono de 11% (ideal seria abaixo de 5%). Proporções de abandono maiores foram observadas nos estados do Rio de Janeiro (14%) e no Maranhão (13%). O percentual de casos em tratamento diretamente observado (TDO) foi de apenas 38% em 2010.

Estima-se em 9% a ocorrência de pacientes co-infectados TB-HIV, sendo que nestes pacientes a proporção de cura de é 55,7% e de óbito 23% (5,7 vezes maior que paciente HIV negativo). Tais resultados podem melhorar na medida em que se recupere o atraso na implementação de medidas colaborativas em TB e HIV entre os dois Programas de Controle de TB e DST-Aids. Pois em 2008, entre as 12 medidas colaborativas de controle de TB HIV propostas pela OMS, apenas 3 eram adotadas pelos dois Programas do MS. Considerando que a TB é a primeira causa de morte em pacientes acometidos pela Aids, um dos indicadores que o Brasil tem avançado é o de testagem para HIV entre os pacientes com TB. O desejado é que todos os casos de TB diagnosticados em adultos realizem o teste para HIV. Em 2004, a proporção de casos novos de TB testados para HIV era cerca de 40%. Esse percentual vem aumentando ao longo dos anos chegando a 63% em 2007. Entretanto, novas estratégias precisam ser avaliadas se de fato ocorreu aumento: a) na adesão ao tratamento anti-TB entre pacientes HIV positivos, qual o papel da TODO nesta população; b) na interação entre Programa de TB e de Aids; c) na adoção de métodos diagnósticos mais efetivos na população HIV positiva (cultura para micobactéria, testes moleculares com Fita Hain ou GenXpert, etc) e d) no tratamento preventivo de TB (uso de isoniazida).

O PNCT estima que em 2010, foram realizadas culturas em apenas 30% dos casos de retratamento, indicação formal de cultura, sendo portanto, esperada cobertura de 100% dos casos, e em apenas 22% dos casos com sorologia positiva para o HIV (outra Indicação formal). No caso dos pacientes privados de liberdade, o percentual de culturas realizadas foi de 36% do estimado. Esses dados demonstram a dificuldade do país em oferecer uma cobertura adequada ao diagnóstico da TB. Em razão da baixa cobertura para cultura, o teste de sensibilidade aos fármacos foi realizado apenas em 30,7% casos entre aqueles com indicação formal. O registro de casos de TB-MR no Brasil vem aumentando e, nos anos de 2008, 2009 e 2010, foram notificados respectivamente 365, 411 e 605 casos. Nestes pacientes a proporção de cura não ultrapassa a 65%, abandono é superior a 20% e óbito acima de 12%.

No Brasil, nas diferentes regiões, TB em crianças varia de 5% a 13% do total de casos, e em razão da dificuldade diagnóstica, na década passada, o MS adotou um escore clínico-radiológico e laboratorial que tem apresentado uma sensibilidade de 70% a 90% e especificidade de 70% a 85%, mas o impacto de seu uso na prática clínica não foi relatado na literatura.

Em 2009, o PNCT elegeu a descentralização do TDO para a Atenção Primária a Saúde (APS) e a melhoria da qualidade da informação como duas de suas prioridades. Tal iniciativa requer uma avaliação de sua efetividade, principalmente em grandes centros urbanos/regiões metropolitanas, onde a presença da APS não tem sido priorizada pelos gestores, e onde é mais freqüente a baixa adesão ao tratamento anti-TB, associada às questões sócio-econômicas, culturais, baixo acesso a assistência à saúde de qualidade, TB associada às populações vulneráveis (usuário de drogas, principalmente crack, morador de rua, privados de liberdade) em áreas dominadas pelo tráfico, etc. Entre os escassos estudos realizados em vários estados do país, acerca da efetividade da APS no controle de TB, observou-se o seguinte: a) o primeiro serviço procurado pelo paciente de TB foi a APS, mas os pacientes com TB ativa usualmente não foram detectados; b) uma proporção elevada de pacientes foi diagnosticada no Pronto-Atendimento e no Hospital, que usualmente não interagem com a APS e os Centros de Saúde do nível secundário, no que tange ao controle da TB; c) houve redundância dos exames relacionados aos procedimentos diagnósticos; d) baixa efetividade do tratamento anti-TB em unidades da APS, principalmente em grandes centros urbanos; e) co-infecção TB e HIV se concentrou nas áreas de maior vulnerabilidade social; f) baixa efetividade do atendimento de pacientes com co-infecção TB e HIV nas Unidades de APS; g) compreensão equivocada de alguns gestores de APS ao considerar o nível atenção como simples e seletiva; de baixa complexidade e não um centro coordenador; h) sistema fragmentado: Atenção especializada vinculada a maioria das Sociedades Biomédicas não se comunica com a APS, e a APS por sua vez não exerce seu papel coordenador sobre este ponto; i) baixa efetividade dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASFs), pois não estão claros os papéis dos diferentes atores nas ações de controle de TB, o que acaba por dificultar qualquer assunção de responsabilidade (casos de maior complexidade patológica nas especialidades; pois é esperado que a maioria dos casos sejam passíveis de resolutividade na APS); j) profissionais da APS utilizam o Manual de Normas da Atenção Básica elaboradas pela Secretaria de Assistência a Saúde do Ministério da Saúde, profissionais dos centros de Saúde utilizam o Manual de Normas de TB e HIV elaborados pelos Programas de Controle de TB e DST/Aids da Secretária de Vigilância em Saúde e os especialistas utilizam as Diretrizes elaboradas pelas Sociedades Médicas, o que dificulta enormemente a integralidade das ações e uma condução lógica na investigação e tratamento da TB ativa e TB infecção; k) os pontos de atenção operam individualmente e não de forma cooperada: há redundância e retrabalho o que resulta em maiores custos para o usuário e para o sistema; l) em razão da elevada prevalência de currículos dos órgãos formadores não vinculados as diretrizes do MEC, caracterizada pela ausência da interação de docentes e alunos da graduação com a APS, associado ao fato que as especialidades desqualificam o trabalho da APS;  l) APS não exerce qualquer controle sobre a variável: acesso e nem sobre os seus determinantes (sistema de transporte eletivo que ligue laboratórios e unidades de saúde; responsabilidade é repassada aos usuários e não para o sistema de saúde.

Para aumentar o acesso, equidade, a qualidade do diagnóstico de TB e diminuir o abandono de tratamento da TB e o acolhimento de seus familiares, tais dados demonstram a urgente necessidade de uma atividade colaborativa efetiva entre os gestores dos Programas de controle de TB, de DST/Aids e da Atenção Primária nas três esferas, federal, estadual e municipal junto com a Academia e Sociedade Civil neste contexto. A médio e longo prazo, com a aproximação da Academia junto com o serviço conforme preconiza a Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde por meio dos projetos ProSaúde-PET-Saúde, será possível mudar as características do egresso das escolas biomédicas, ciências humanas e sociais  que possibilitem o interesse e mais valia no ingresso de profissionais nos cenários da APS e secundária, além dos nível terciário.

Além disso, recentemente, o MS passou a priorizar ações de controle de TB nos grandes centros urbanos, nas populações vulneráveis pela elevada incidência TB e de abandono ao tratamento anti-TB em relação à população geral: a) consumidores de drogas (16 a 20 vezes maior), b) Moradores de Rua (incidência 60 vezes maior) e c) em crianças vinculadas a estas populações. As metas estabelecidas foram: 1. Alcançar um diagnóstico mais precocemente possível; 2. A adesão ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos; 3. O percentual de cura do paciente alcance pelo menos 85% dos casos. 4. Seja combatido o estigma e o preconceito associado a TB.

Pois, segundo o previsto no SUS no princípio da eqüidade, todo cidadão é igual e deve ser atendido conforme suas necessidades. Ou seja, deve-se prover ações e serviços de todos os níveis de complexidade indicados a cada caso, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras (SUS, 1990). Considerando as diferentes realidades, os serviços de saúde devem conhecer as especificidades existentes entre os diferentes grupos da população que atendem, como moradores de rua e usuários de droga, e atuar para que cada necessidade seja resolvida, oferecendo mais a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes”, ou seja, “tratar desigualmente os desiguais”.

Num estudo prospectivo com 1091 moradores de rua realizado no município do Rio de Janeiro, 538 (49%) referiram algum problema de saúde; 134 (14%) informaram tratamento para TB no passado, 465 (42%) referiram tosse [sendo que 248 (22,7%) referiam tosse há mais de 3 semanas; do total 70% não procuraram ou procurariam atendimento médico devido a tosse; entre os que procuraram, 44% buscaram auxílio em Unidade Básica de Saúde. Dos 282 encaminhamentos realizados para Unidades de Saúde, apenas 113 (40%) chegaram aos Centros de Saúde. Entre os 465 indivíduos com tosse, em apenas 64 (13,8%) foi realizado exame de escarro. Do total de 36 pacientes com TB ativa, abandono do tratamento anti-TB foi observado em 19,4%.

Apesar de terem sido priorizadas ações de controle de TB em usuários de drogas, são raros os relatos acerca da efetividade destas ações como o rendimento das estratégias diagnósticas e adoção do TDO, seja nos Centro de Atenção Psicossocial (ad), nos Centros de Saúde ou nos Programas de Saúde da Família.

Apesar dos avanços obtidos no Brasil nos últimos anos, com maiores investimentos governamentais nas ações de controle da TB, o início de uma mobilização com diversos segmentos sociais, como Academia, Organizações Não Governamentais, associações de classe, instituições confessionais ou religiosas e organismos de cooperação, torna-se necessário atuar de modo intersetorial, fora do escopo da Saúde, urgente a interação com a Secretaria do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, pois o controle da TB somente será possível se assumirmos que esta doença caracteriza a determinação social na saúde e demonstra relação direta com a miséria e exclusão social. O cruzamento do Cadastro Único de Programas Sociais – CadÚnico e SINAN?TB (2010) revelou que cerca de 25% das pessoas com TB vivem em situação de extrema pobreza, o que requer estratégias mais diretas de acolhimento e suporte durante o tratamento (como incentivos, vale transporte, cesta básica, etc), para que o abandono não cresça entre este segmento populacional.

Em resumo, dia 24 de março de 2012, dia Mundial da Luta contra a Tuberculose, induz a reflexão de quais desafios temos de enfrentar nos próximos anos:

  • Fortalecimento do Sistema de Saúde pela promoção das parcerias público-público (Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde, Ministério da Educação, Ministério da Defesa, Ministério da Justiça, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e Conselhos de Saúde com forte apoio do Congresso Nacional;
  • Expansão do tratamento supervisionado com qualidade;
  • Descentralização, ampliação do acesso e expansão da cobertura para toda a rede de saúde (com ênfase na maior efetividade das ações de controle de TB na APS);
  • Superar a visão reducionista da APS. Pois a APS deve assumir o papel de centro coordenador das redes de atenção à saúde (que inclua nível primário, secundário e terciário) e pactuar com os atores/protagonistas chaves de diferentes esferas da saúde (municipal, estadual e federal);
  • Aumentar a taxa de cura (de 70% para mais de 85%);
  • Reduzir a taxa de abandono (de 8% para menos de 5%);
  • Melhoria do sistema de informação para notificação do caso de TB, TB resistente e TB-HIV;
  • Uso de novas estratégias além da detecção do sintomático respiratório ou de novos métodos diagnósticos da TB, TB resistente, TB paucibacilar (em HIV positivos, crianças, populações vulneráveis);
  • Fortalecimento do sistema laboratorial que torne efetiva a interação entre a área clínica e laboratorial;
  • Controlar a co-infecção TB/HIV;
  • Controlar a TB-MR;
  • Capacitar profissionais de saúde para evitar a transferência de responsabilidades e promover as co-responsabilidades, a maioria dos pacientes pode e deve ser atendida de modo resolutivo na APS;
  • Promover e avaliar a efetividade da incorporação crítica de novas tecnologias na Rede de Saúde, seja tecnologias leves, leve-duras, e duras;
  • Avaliar o uso e impacto clínico no controle da TB das Novas Recomendações para o controle da TB propostos pelos órgãos públicos (DAB-SAS, PNCT-SVS, Protocolos clínicos das Secretarias Municipais, Diretrizes clínicas das sociedades biomédicas);
  • Embora as tecnologias médicas sejam uma importante contribuição para o controle da TB, elas por si só não se sustentam, se forem desvencilhadas de um processo de reforma do sistema de saúde. Sua efetividade depende de uma nova conformação desses sistemas de saúde e, portanto de maior comprometimento de todos os atores e protagonistas que atuam no controle da TB;
  • Manutenção da política de parcerias com instituições não governamentais;
  • Fortalecer o controle social e o movimento representativo de pacientes TB para promover ações de informação, comunicação e Grupos de Apoio à pacientes e ex pacientes de TB, em defesa dos direitos humanos e sociais das pessoas afetadas pela tuberculose e co-infecção TB/HIV/Aids; além de auxiliar na Advocacy política para colocar a tuberculose como prioridade na agenda governamental por meio de Frentes Parlamentares e Comissões de TB, TB/HIV.