As Organizações Sociais na saúde, peça chave para a privatização da saúde
Paulo Henrique de Almeida Rodrigues[1]
As Organizações Sociais são fruto do Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE), proposto pelo Ministério da Administração e Reforma do Estado (MARE), sob o comando de Luiz Carlos Bresser-Pereira no governo Fernando Henrique Cardoso (1995-2002), tendo sido criadas pela Lei Federal nº. 9.637, de 15 de maio de 1998 (BARBOSA e ELIAS, 2010: 2484; e BRASIL, acesso em: 08/12/2015). Na época consolidava-se no Estado brasileiro o neoliberalismo como ideologia dominante, que prega, entre outras coisas, que há ‘funções essenciais do Estado’ que se restringiriam a tratar “basicamente da tributação, das relações externas e da opressão” [forças armadas, polícias e prisões] (PERES, 2015: 158). De acordo com essa ideia estreita acerca do papel do Estado, as políticas e os serviços sociais, como saúde, educação e assistência social não fariam parte dessas ‘funções essenciais do Estado’ e seriam melhor desenvolvidas pelo setor privado, através de entidades como as Organizações Sociais (OS).
A reforma do Estado de cunho neoliberal desenhada pelo então ministro Bresser-Pereira, propunha um segundo elemento importante que levou à criação das OS, que era a ideia de que se deveria passar de uma ‘administração pública burocrática para gerencial’ (BRESSER-PEREIRA, 2003: 264). Nas palavras de Bresser-Pereira, a reforma visava “reduzir o Estado, reduzir suas funções como produtor de bens e serviços” a reforma deveria tornar “o serviço público mais coerente como o capitalismo contemporâneo” (BRESSER-PEREIRA, 2003: 23). Por “capitalismo contemporâneo, deve-se entender, o modelo neoliberal, onde Estado dever ser mínimo e dedicar-se à defesa das condições de lucratividade e de acumulação de capital.
Um terceiro elemento importante na argumentação do governo neoliberal de Fernando Henrique Cardoso que facilitou a criação das Organizações Sociais na saúde foi a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) – ou Lei Complementar nº, 101, de 04/05/ 2000 –, a mesma que serviu de base para a argumentação que levou ao impeachment da presidente Dilma Rousseff, em 30 de agosto de 2016 (BRASIL: acesso em: 10/11/2016). Entre outras coisas, a LRF, estabeleceu limites para o gasto da administração pública com pessoal, com relação à Receita Corrente Líquida (RCL), de 50% para o governo federal, e de 60% para estados e municípios. Ora, como é impossível fazer política social pública sem pessoas – médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos, professores, assistentes sociais, etc. – esse limite visava claramente abrir espaço para a contratação de entidades privadas para a prestação de serviços, ao invés de se fazer as políticas sociais com funcionários públicos, o Estado deveria repassar os recursos públicos para que o setor privado contratasse os profissionais. O limite não reduziu o gasto com pessoal, apenas transferiu esse gasto para o setor privado, que os contrata com os recursos públicos.
As primeiras experiências com as OS no setor de saúde começaram nos hospitais públicos do estado de São Paulo, quando o então governador Mário Covas do PSDB (1995-2001) começou a ampliar a rede pública estadual para substituir os hospitais privados que se desligavam da rede hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) na Região Metropolitana de São Paulo (FERREIRA JÚNIOR, 2003: 248; e SOUZA e ALMEIDA, 2010: 4-5). Apesar da iniciativa de Covas ser anterior à atual LRF, já existia na época a chamada Lei Camata, ou Lei Complementar nº. 82/1995, que também limitava os gastos dos governos com pessoal, impedindo o governo de São Paulo de contratar pessoal para os novos hospitais em construção (SOUZA e ALMEIDA, 2010: 5-6). A solução encontrada foi a aprovação da Lei das Organizações Sociais da Saúde do Estado de São Paulo (SÃO PAULO, acesso em: 09/11/2016), que passou para essas organizações a gestão dos hospitais e, consequentemente, a contratação de pessoal para operá-los. É curioso que a lei paulista foi aprovada em junho de 1998, apenas um mês após a lei federal, o que mostra a importância dada pelos governos tucanos no sentido de implantar a reforma do Estado, que privatizava a administração pública, elemento essencial do projeto neoliberal de colocar o Estado a serviço dos interesses privados.
Mas o que são efetivamente as OS? Segundo o artigo 1º da Lei Federal nº. 9.637/1998, estas são “pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde” (BRASIL, acesso em: 08/12/2015). Do ponto de vista jurídico, têm, segundo Daniela Jambor (acesso em: 10/11/2016), as seguintes características:
(i) Tratam-se de entidades privadas, instituídas por pessoas particulares? (ii) desempenham serviços típicos, embora não exclusivos do Estado, em colaboração com ele (saúde, assistência social etc.)? (iii) possuem algum tipo de vínculo jurídico com o Estado, dele recebendo incentivos – por tal razão, sujeitam-se a controle pela Administração Pública e pelo Tribunal de Contas? (iv) o regime jurídico é predominantemente de direito privado, porém parcialmente derrogado por normas de direito público […].
Tal definição deixa claro que as OS são organizações privadas que desempenham serviços típicos do Estado. Para tanto devem firmar “contratos de gestão” com o Poder Público (União, estados ou municípios) para a execução das atividades previstas na lei, inclusive os serviços de saúde, como estabelecido pelo artigo 18, da Lei nº. 9.637/1998 (BRASIL, acesso em: 08/12/2015). Desde, quando o Estado de São Paulo começou a contratar as OS para gerir seus hospitais, em 1998, essas vêm se espalhando pelo Brasil e substituindo os órgãos públicos na operação e gestão dos serviços públicos de saúde. As Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), construídas pelo Ministério da Saúde em diversos estados são administradas, em geral por OS. O estado de São Paulo passou a contratar essas organizações para gerir dezenas de unidades de Assistência Médica Especializada (AMES), das quais havia 48, em 2015 (SÃO PAULO, acesso em: 10/11/2016). O estado do Rio de Janeiro contratou OS para suas UPAs e a Cidade do Rio de Janeiro as contratou gerir seus Centros de Atenção Psico Social (CAPS) e Clínicas de Família (CF). A cidade de São Paulo as contratou para administrar suas mais de 100 unidades de Assistência Médica Ambulatorial (AMAs), hospitais e outros tipos de unidades de saúde. Os exemplos se multiplicam por diversos governos estaduais e municipais do país, até mesmo unidades de atenção à saúde indígena, grupo social que sofre discriminação, violência por parte de interesses inescrupulosos diversos vêm sendo entregues a OS.
O que acontece quando uma OS é contratada para administrar uma unidade de saúde? O que acontece em primeiro lugar é que a lógica de gestão deixa de ser pública para ser privada, tais unidades são administradas por entidades particulares, sob a influência da lógica de gestão por resultados, implantada pela reforma do Estado dos tempos de Fernando Henrique Cardoso. Isso quer dizer que o que se valoriza é sobretudo o desempenho em termos do número de atendimentos realizados e não a qualidade do cuidado de saúde às pessoas. Outro aspecto que muda é que os profissionais de saúde não são mais funcionários públicos, mas empregados regidos pela legislação trabalhista do setor privado. Por esta razão podem ser demitidos a qualquer momento, o que os submete aos interesses das OS e não ao interesse público e facilita a rotatividade, ou o troca-troca de profissionais, que dificulta o desenvolvimento de experiência e cultura administrativa e profissional, tão necessária numa área tão complexa e sensível quanto à atenção à saúde.
O pior de tudo é que para atrair profissionais para as unidades administradas por OS, os governos estaduais e municipais pagam mais para esses profissionais do que para os funcionários públicos que desempenham as mesmas funções do setor público. Ora, se há recursos públicos para pagar bem, ou melhor para funcionários contratados por OS, porque os governos não podem pagar salários melhores para seus funcionários? Isso não ocorre porque a Lei de Responsabilidade Fiscal impede que se gaste mais com servidores públicos, exatamente para forçar os governos a privatizarem a gestão das unidades de saúde. Algumas OS, como é o caso da Associação Paulista pelo Desenvolvimento da Medicina (SPDM-Saúde), a maior de todas no país, que em 2016 atua em nove estados da Federação, tendo dezenas de milhares de trabalhadores, concede aos mesmos planos de saúde privados (SPDM; acesso em: 10/04/2014 e 10/11/2016), o que é inteiramente custeado por recursos públicos decorrentes dos contratos que firma com diferentes governos.
As OS são supostamente entidades sem fins lucrativos e controladas pelo Poder Público, mas vem sobrando denúncias de má gestão, má utilização e até desvio dos recursos públicos. Diversas delas vem sendo descredenciadas e processadas por governos diversos. Um exemplo disso foi noticiado pelo jornal O Globo, em janeiro de 2015, segundo a reportagem, assinada por Antônio Werneck, Elenilce Bottari, das dez OS que operavam na Cidade do Rio de Janeiro, oito estavam sob investigação do Tribunal de Contas do Município (TCM). Investigações sobre a OS Biotech no Rio de Janeiro levaram à prisão de oito dirigentes da mesma por desvio de recursos públicos e ao descredenciamento da mesma.
Resumindo, a presença das organizações sociais na saúde decorre do modelo neoliberal implantado a partir do governo Fernando Henrique Cardoso, sob o argumento de que as políticas e serviços sociais não são ‘funções essenciais do Estado’, devendo ser executadas preferencialmente pelo setor privado. Para viabilizar, ou forçar os governos federal, estaduais e municipais a contratarem as OS, foram estabelecidos limites para o gasto público com pessoal, sem que fossem limitados os gastos com a contratação de serviços privados e criadas leis específicas para as OS e sua relação com o Poder Público. Passou-se a remunerar melhor os empregados das OS do que os funcionários públicos da saúde, como forma de empurrar os servidores públicos para o setor privado. Desta forma, o Estado acabou com a estabilidade dos servidores e liquidou com a formação de uma cultura voltada para os interesses públicos e o bem-estar da população, no seu lugar implantou-se uma mentalidade gerencial baseada em números de procedimentos e não na qualidade da atenção. Apesar de se ter vendido a ideia de que o setor privado é mais eficiente como administrador do que o setor público, têm se verificado tanto a ênfase em números e não na qualidade da atenção de saúde prestada aos cidadãos, quanto desmandos e desvios de recursos públicos pelas OS.
Referências
ASSOCIAÇÃO PAULISTA PARA O PROGRESSO DA MEDICINA (SPDM). Quem somos; Nossa história; e Regiões de Atuação. Disponível em: http://www.spdm.org.br/a-empresa/conheca-a-spdm/; acesso em 10/04/2014 e 10/11/2016.
BARBOSA, Nelson B.; e ELIAS, Paulo E. M. As organizações sociais de saúde como forma de gestão público/privado. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 15(5): p.2483-2495, 2010.
BRASIL. Congresso Nacional. Lei Federal nº. 9.637, de 15 de maio de 1998. Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de Publicização, a extinção dos órgãos e entidades que menciona e a absorção de suas atividades por organizações sociais, e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9637.htm; acesso em: 08/12/2015.
______. Lei Complementar nº, 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp101.htm; acesso em: 10/11/2016.
BRESSER-PEREIRA, Luiz C. Da Administração Pública Burocrática à Gerencial. In: BRESSER-PEREIRA, Luiz C.; e SPINK, Peter K (Orgs.). Reforma do Estado e Administração Pública Gerencial. Rio de Janeiro: Editora FGV (p. 237-270),
FERREIRA JUNIOR, Walter C. Gerenciamento de hospitais estaduais paulistas por meio das organizações sociais de saúde. Revista de Administração Pública (RAP), Rio de Janeiro, 37(2):243-64, Mar./Abr. 2003.
JAMBOR, Daniela. As organizações sociais e a saúde. jusbrasil.com.br, 10 de Novembro de 2016. Disponível em: http://dgj.jusbrasil.com.br/artigos/115402039/as?organizacoes?sociais?e?a?saude; acesso em: 10/11/2016.
PERES, Ana M. A. Estado, burocracia e gerência: uma análise sobre o agir gerencial no cotidiano dos serviços de saúde. Tese de doutorado. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social/ UERJ, 2015, 182 p.
SÃO PAULO. Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo. Lei Complementar nº, 846, de 04 de junho de 1998. Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais e dá outras providências. Disponível em: http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/lei.complementar/1998/lei.complementar-846-04.06.1998.html; acesso em: 09/11/2016.
SÃO PAULO. Governo do Estado. Decreto nº. 21.862, de 29 de dezembro de 1983. Cria a comissão que especifica, junto ao Gabinete do Secretário da Saúde e dá providências correlatas. Disponível em: http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/decreto/1983/decreto-21862-29.12.1983.html; acesso em: 10/11/2016.
______. Veja a relação dos AMEs (Ambulatórios Médicos de Especialidades) no Estado. Portal do Governo do Estado de São Paulo. Disponível em: http://www.saopaulo.sp.gov.br/spnoticias/lenoticia2.php?id=240956; acesso em: 10/11/2016.
SOUZA Erica M.; e ALMEIDA, Gilson R. Avanços e Perspectivas do Modelo de Organização Social de Saúde no Estado de São Paulo. III Congresso de Gestão Pública, Painel 18/069. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Estado de Administração (Consad), 2010, 26 p.
[1] Diretor adjunto do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e professor do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e do Mestrado em Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá.