O SUS cercado pelo mercado

Carta Capital – 29-11-12

No início de outubro, o gigante americano United Health Group (UHG) anunciou a compra da operadora de planos de saúde Amil, um negócio que pode alcançar a vultosa cifra de 9,9 bilhões de ­reais. ­Coincidentemente, a ruidosa aquisição foi fechada na mesma semana em que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impôs uma severa restrição a 38 operadoras de seguro saúde, ora proibidas de comercializar novos planos por três meses. A decisão, anunciada pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, foi provocada pelo descumprimento de prazos máximos para a marcação de consultas, exames e cirurgias.

Os episódios são emblemáticos. De um lado, revela o forte crescimento e a tendência de concentração das empresas do setor, que movimentou 84,1 bilhões de reais no ano passado, valor 11,5% superior ao de 2010. De outro, as operadoras sofrem cobranças cada vez maiores por conta da baixa qualidade dos serviços ofertados, com mais de 10 mil reclamações de usuários de julho a setembro, segundo a ANS. Ainda assim, o País mostra-se dependente do setor, responsável pela assistência médica a 48 milhões de brasileiros, um quarto da população.

Apesar de desafogar a rede pública, o economista Carlos Octávio Ocké-Reis, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), sustenta que, da forma como estão organizados hoje, “os planos de saúde mais prejudicam do que contribuem com o Sistema Único de Saúde, a começar pelo fato de o Estado subsidiar o setor privado com renúncias fiscais e abrir mão de mais de 19 bilhões de reais que poderiam ser investidos na rede pública”. Autor do livro SUS: O desafio de ser único, recém-lançado pela Editora Fiocruz, o especialista, com pós-doutorado pela Yale School of Management (EUA), defende uma nova regulamentação da saúde suplementar, de forma que a assistência médica passe a ser organizada a partir do modelo de concessão, como ocorre no setor elétrico. E propõe que o governo crie um seguro público para competir com os planos privados, nos moldes do Plan Public Option, que o presidente Barack Obama tentou, sem sucesso, implantar nos EUA.

Ocké-Reis elenca um extenso rol de distorções causadas pelo sistema paralelo, público e privado. Um deles é a forma arbitrária como os preços dos planos de saúde são estabelecidos. Os idosos ou doentes crônicos, por exemplo, são praticamente expulsos do mercado quando mais precisam, em razão das elevadas mensalidades cobradas a esse público. São empurrados para a rede pública, que sofre com o subfinanciamento e assume os custos dos procedimentos médicos mais caros e complexos, normalmente não cobertos pelos planos de saúde. A legislação permite que o SUS peça o ressarcimento pelos serviços prestados aos clientes da rede privada, mas as operadoras boicotam a cobrança. Os prestadores de serviços médicos também são estimulados a trabalhar para o mercado privado, mais lucrativo. Sem falar da dupla porta de entrada em hospitais de referência, que atendem pacientes do SUS, mas oferecem atendimento diferenciado aos usuários de planos de saúde.

“Ao criar um seguro público, haverá uma salutar competição com os planos privados. E o governo terá condições de induzir mudanças para fortalecer o SUS, assim como os bancos estatais ajudaram a reduzir os juros cobrados pelo sistema financeiro”, aposta Ocké-Reis. “Os incentivos fiscais também devem ser repensados, pois acabam por favorecer os mais ricos.”

O economista Carlos Ocké-Reis propõe a criação de um seguro saúde público para competir com as operadoras privadas, nos moldes do plano de Obama nos EUA. Foto: Adriana Lorete

Em 2006, o governo abriu mão de 7,5 bilhões de reais da arrecadação de Imposto de Renda de pessoas físicas e jurídicas para compensar os gastos dos contribuintes com a saúde privada, em especial com os planos. Se incluir os descontos para medicamentos e hospitais filantrópicos, o gasto tributário em saúde ultrapassa a marca de 12,5 bilhões, proporcional a 30% dos dispêndios do Ministério da Saúde. O livro não traz dados mais recentes sobre o subsídio estatal ao setor privado, mas não é difícil projetar o impacto. Uma vez mantido esse porcentual de renúncia fiscal (o que parece improvável, tendo em vista o elevado crescimento do mercado de planos), o governo deixou de arrecadar, aproximadamente, 19 bilhões de reais em 2010. As isenções beneficiam pouco mais de 10% da população.

“O nó a ser desatado é o fato de o SUS não ter condições, hoje, de substituir o setor privado na cobertura do núcleo mais dinâmico da economia e do Estado”, diz o especialista. Isso porque o Estado, historicamente, contribuiu para a formação e o fortalecimento dos planos privados. O movimento começou nos anos 1960, quando o governo financiou a juros negativos a construção de instalações hospitalares e equipamentos médicos, beneficiando, sobretudo, as empresas de medicina de grupo. A partir dos anos 1990, o governo permite a consolidação dos planos de saúde por meio de sua política de renúncia fiscal. Ocorre então a chamada “universalização excludente”.

“Milhões de pobres e trabalhadores informais passaram a ter acesso à saúde pública, antes restrita a quem contribuía para o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)”, afirma. “Houve, contudo, uma ‘exclusão por cima’, na medida em que milhões de trabalhadores formais, em busca de atendimento diferenciado, migraram do seguro social para o mercado de planos de saúde. Em vez de ser um sistema único, para todos os brasileiros, o SUS ficou relegado aos mais pobres.”

A crítica ao sistema híbrido encontra eco na academia. “A ideia era de que o sistema privado fosse suplementar, a oferecer serviços a mais que o SUS. Na realidade, as duas atividades se sobrepõem”, critica João Fernando Moura Viana, especialista em regulação econômica com doutorado pela Unicamp. “De 2000 a 2011, os planos de saúde foram reajustados em 151%, e esse aumento não tem fim. A mudança do perfil demográfico, com a população com mais de 60 anos passando de 10%, em 2010, para 19%, em 2030, agrava esse cenário.”

Difícil será convencer os usuários de planos e os prestadores de serviços médicos a confiar na opção preferencial pelo SUS ou num seguro saúde público. “Hoje, o País conta com uma rede de 6 mil hospitais, dos quais um terço é público, um terço é privado lucrativo e outro um terço é filantrópico, que atende tanto os planos de saúde quanto o SUS”, comenta Francisco Balestrin, presidente da Associação Nacional dos Hospitais Particulares. “Só que o SUS é mal pagador, e muitas instituições diminuem o número de leitos do SUS para atender os pacientes privados.”

Para Luiz Augusto Carneiro, superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), é impossível desatar o nó da saúde no Brasil sem a contribuição da rede privada. “Com base em dados do próprio governo, nos próximos 18 anos a saúde pública não dará conta da demanda. O ­porcentual de gasto público com saúde em relação ao PIB entre 2000 e 2010 subiu de 2,9% para 3,8%. A previsão é de que alcance 3,96%, e ainda assim será muito inferior ao dos países desenvolvidos.