set 13 2019
O SUS reduzido a sistema complementar do setor privado.

Entrevista especial com Alcides Silva de Miranda | No Instituto Humanitas Usininos

O SUS reduzido a sistema complementar do setor privado. Entrevista especial com Alcides Silva de Miranda

Por: João Vitor Santos | 11 Setembro 2019

Já é quase lugar comum entre os especialistas afirmar que o Sistema Único de Saúde – SUS está sob riscos e que os planos privados de saúde são um elemento importante nesse processo de desidratação. Porém, ao contrário do que se possa supor, o mercado de planos privados não quer acabar com o SUS. O professor Alcides Silva de Miranda observa que a intenção é manter o sistema público como uma espécie de aposto, mas que seja capaz de arcar com tudo aquilo que dá despesas ao sistema privado. “Em função de subfinanciamento crônico e de sucessivos erros estratégicos de políticas governamentais (alguns intencionais), o SUS se tornou ‘complementar’ ao setor privado (constitucionalmente deveria ser o inverso)”, sintetiza, na entrevista concedida por e-mail à IHU On-Line. Ele ainda explica que “para o mercado especializado em doenças o SUS tem sido convenientemente útil para arcar com despesas de alto custo (transplantes, hemodiálises, outras terapias excepcionalmente caras) que gerariam eventuais prejuízos financeiros. Assim como para alguns dos mercadores de doenças o SUS tem sido conveniente como suporte ambivalente para pagamentos adicionais”.

Para Miranda, é preciso compreender essa ideia de “mercado especializado de doença” que está por trás do sistema mercantil de saúde. “No mundo inteiro, o setor privado e o mercado especializado em doenças concentram seus investimentos na indução de demandas e, por isso, têm aumentado consideravelmente a classificação de novos eventos mórbidos a requerer novas especialidades, tecnologias e recursos terapêuticos”, define. “O mercado especializado em doenças concentra os seus investimentos e capitais no trabalho médico e nas últimas décadas promoveu uma alteração significativa do modo de produção clínico e artesanal, antigamente denominado como ‘prática liberal’, para um modo de produção mais taylorizado, buscando incrementar segmentações e fragmentações subespecializadas com ênfase no controle e seriação dos processos de trabalho médico”, detalha.

É por isso que considera que “os Planos de Saúde como alternativa de mercado e modalidade organizativa da prestação de serviços assistenciais especializados nunca foram uma ameaça para o SUS. O mercado e os mercadores especializados em doenças, sim”. Assim, tão importante quanto relegar ao sistema público procedimentos de alto custo, é assegurar que a intervenção do Estado sob sistemas privados seja cada vez mais irrisória. “A regulação estatal das operadoras de planos de saúde estabelecida e efetuada a partir da ANS é quase uma piada de mau gosto, uma tragicomédia que reforça o sentido abrangente do que significa realmente o Estado brasileiro para os oligopólios historicamente parasitários e tutelares”, dispara.

Alcides Silva de Miranda é graduado em Medicina pela Faculdade Estadual de Medicina do Pará – FEMP/PA, com especialização em Medicina de Família e Comunidade, pelo Programa de Residência Médica do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição – SSC-GHC/RS, mestrado em Saúde Pública pela Universidade Estadual do Ceará – UECE e doutorado em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia – ISC-UFBA. Atualmente, é professor associado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, nos cursos de graduação e pós-graduação em Saúde Coletiva.

Confira a entrevista.

IHU On-Line – Como compreender o surgimento da saúde suplementar no Brasil?

Alcides Silva de Miranda – A constituição e regulamentação legal dos processos de mercantilização em escala da assistência médica especializada, notadamente sob a forma de securitização, remontam do início do século XX, principalmente a partir dos EUA. No caso brasileiro, a conjuntura propícia ocorreu na década de 1970, período da ditadura militar, inicialmente por iniciativa das grandes montadoras de automóveis sediadas em São Paulo, que buscaram ofertar procedimentos de assistência médica aos seus operários e familiares pela via da contratação de empresas especializadas (denominadas como “Medicina de Grupo”). Como também, para viabilizar tal oferta, as referidas montadoras demandaram compensações tributárias ao governo federal, que foram obtidas pela regulamentação legal de modalidade de renúncia fiscal para Pessoas Jurídicas e Físicas.

Inicialmente, em razão da ênfase na diminuição de custeio pelas empresas contratantes e em função da insuficiência para uma oferta abrangente de procedimentos assistenciais especializados (ambulatoriais, hospitalares, apoio diagnóstico e terapêutico) pelas empresas assistenciais contratadas, prevaleceu a opção pela modalidade contratual de Planos de Saúde, em vez de Seguros de saúde. Grosso modo, os Planos de Saúde consistem na contratação restrita de predeterminados procedimentos assistenciais, com as alternativas de escolha de profissionais e estabelecimentos de saúde preestabelecidas pelas empresas contratadas; em vez de autonomia na escolha por parte da clientela e do pagamento posterior à prestação de serviços, típico da modalidade de Seguros de saúde.

A modalidade contratual de Planos de Saúde tornou-se predominante no país e, mantido o artifício da renúncia fiscal (devolução no Imposto de Renda de Pessoas Físicas e Jurídicas de um limite de valores pagos como contrapartida pela prestação de serviços privados de educação e saúde), obteve progressivo incremento, principalmente na década de 1990. Ao longo do tempo também se complexificaram as intermediações administrativas e os agenciamentos operacionais dos procedimentos assistenciais contratados, sendo institucionalizadas e regulamentadas as Operadoras de Planos de Saúde.

Inclusive, a modalidade de contratação e prestação de serviços a partir de trabalho cooperativado de profissionais de saúde, como o caso das Cooperativas Unimed (existentes desde o final da década de 1960), passaram a ser agenciados e a operar com a mesma logística e racionalidade empresarial dos Planos de Saúde. Esta modalidade de cooperativa profissional constitui atualmente a maior proporção das Operadoras de planos assistenciais médicos.

SUS e os planos privados

Desde 1988, com a advento do Sistema Único de Saúde – SUS, os serviços sem vínculos com o setor público, como aqueles contratados pelos Planos de Saúde, passam a ser classificados como “suplementares”, ou seja, adicionais, mas sem complementaridade para com as políticas públicas. Convém destacar que tal classificação é aplicável aos serviços de saúde e não propriamente aos estabelecimentos prestadores. Ou seja, um mesmo estabelecimento de saúde privado, com ou sem fins lucrativos, pode ao mesmo tempo administrar, operar e produzir serviços complementares ao SUS (contratados ou conveniados) e serviços suplementares, como aqueles contratados pelos Planos de Saúde e agenciados por diversas Operadoras.

Em 1998, o governo de Fernando Henrique Cardoso criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS com o propósito de regular o setor suplementar de serviços de saúde, notadamente as Operadoras e os Planos de Saúde privados.

Números dos planos

Dados provenientes da ANS e relativos ao mês de junho de 2019 dão conta de que no Brasil havia o registro de aproximadamente 47 milhões de beneficiários de planos assistenciais médicos (correspondente a cerca de 22,5% da população estimada para o período) e aproximadamente 25 mil beneficiários de planos assistenciais odontológicos (cerca de 11,8% da população estimada). Dos beneficiários de planos assistenciais médicos registrados, a proporção de 67,3% havia contratado a modalidade “Coletiva Empresarial” e 19,1% a modalidade “Individual/Familiar”. Estavam registrados na ocasião 54.445 planos assistenciais médicos e quase cinco mil planos assistenciais odontológicos, os quais eram administrados por 1.219 Operadoras, estando a maioria das mesmas (61,3%) sediadas na Região Sudeste (onde vive cerca de 42% da população brasileira) e a minoria (somente 4,4%) sediadas na Região Norte (onde vive cerca de 9% da população brasileira). Consideradas apenas as Operadoras exclusivas de planos assistenciais médicos, a proporção de modalidades administrativas era respectivamente de: 31,6% de Cooperativas Médicas, 28,7% de “Medicina de Grupo”, 17,5% de “Empresas de Autogestão”, 16,6% de “Administradoras de Benefícios”, 4,5% de “Operadoras Filantrópicas” e somente 1% de “Seguradoras”.

Como o setor privado suplementar e particularmente o seu segmento de Planos de Saúde estão muito focados e dependentes do trabalho profissional médico, convém dimensionar uma tendência correlata. De acordo com dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, nos últimos dez anos (2010-2019) houve um aumento significativo (38,5%) na oferta de ocupações médicas (empregos) no país, entretanto, enquanto as taxas populacionais de oferta em serviços vinculados ao SUS obtiveram um incremento de 3,3 para 3,9 ocupações médicas por 1.000 hab. (20,5%), nos serviços privados suplementares o incremento variou de 1,0 para 1,9 ocupações médicas por 1.000 hab. (91,1%). Não é preciso muito discernimento para constatar que prevalece a tendência de maior expansão do segmento suplementar de mercado para o trabalho médico. Atualmente a principal variável associada com a fixação de profissionais médicos é a existência de ocupações no segmento privado e suplementar, sendo que, na maior parte das vezes, esses profissionais trabalham também em serviços vinculados ao SUS (em junho de 2019, havia uma média de 2,8 ocupações para cada médico cadastrado em estabelecimentos de saúde).

Apresentei sumariamente alguns quantitativos para argumentar que qualquer análise razoável sobre o surgimento, o crescimento e a consolidação do setor suplementar de Saúde no Brasil precisa levar em conta os termos de reconstituição de um mercado assistencial especializado… Eu diria, não propriamente especializado na produção de saúde, mas, sim, no consumo de procedimentos biomédicos e, portanto, dependente de doenças e doentes.

Reciclagem das formas de corporativismo autoritário

No mundo inteiro, o setor privado e o mercado especializado em doenças concentram seus investimentos na indução de demandas e, por isso, tem aumentado consideravelmente a classificação de novos eventos mórbidos a requerer novas especialidades, tecnologias e recursos terapêuticos. O mercado especializado em doenças concentra os seus investimentos e capitais no trabalho médico e nas últimas décadas promoveu uma alteração significativa do modo de produção clínico e artesanal, antigamente denominado como “prática liberal” (em razão de maior autonomia dos Clínicos), para um modo de produção mais taylorizado, buscando incrementar segmentações e fragmentações subespecializadas com ênfase no controle e seriação dos processos de trabalho médico, visando melhor eficiência em termos de economia de escopo e de escala.

No caso brasileiro, as tendências e evidências consubstanciam a tese de que a alternativa mercantil mais compatível com a mudança do modo de produção e de controle do trabalho médico, estritamente assistencial e especializado em doenças, tem sido os “Planos de Saúde”. Ao mesmo tempo em que essa modalidade se constitui pela segmentação subespecializada por economia de escala e sob o controle do mercado assistencial focado em doenças, vende a ilusão de “autonomia” relativa para uma corporação cada vez mais insegura pela massificação e concorrência de seu trabalho, mais insatisfeita com a perda de poder técnico (em disputas acirradas com outras corporações profissionais) e com o desgaste de sua aura de carisma institucionalizado.

Claro, eu necessitaria de mais subsídios, elementos e argumentos para justificar essa tese, o que não caberia em breve resposta. Entretanto, apresento tal provocação não somente para explicar parcialmente o surgimento e consolidação do setor suplementar, como também para explicar a reciclagem das formas de corporativismo autoritário dentre os profissionais médicos (digo, de passagem, minha formação profissional).

IHU On-Line – Quando os planos privados de saúde vão se configurar como uma ameaça ao Sistema Único de Saúde – SUS?

Alcides Silva de Miranda – Creio que os Planos de Saúde como alternativa de mercado e modalidade organizativa da prestação de serviços assistenciais especializados nunca foram uma ameaça para o SUS. O mercado e os mercadores especializados em doenças, sim. Refiro-me a um mercado “especializado em doenças” como uma política focalizada (nas doenças e no lucro gerado pelo seu manejo mercantil), em distinção com a necessária direcionalidade de uma política pública: a produção social e a atenção integral em Saúde, a partir de estratégias integradas em sistemas institucionalizados de ações e serviços orientados para intervir sobre determinantes dos processos de saúde (prevenção, promoção); para proteger os indivíduos e grupos sociais mais vulneráveis e expostos a riscos e desgastes (biológicos, sociais, ambientais, de trabalho etc.); para garantir assistência no caso de eventos (doenças e outros agravos, gestações etc.), mas também para garantir medidas e intervenções para a reabilitação e a reintegração.

Afirmo isso porque nas experiências históricas de consolidação efetiva de políticas e sistemas universais de Saúde, a existência de subsistemas suplementares mercantis nunca constituiu ameaça. No passado, alguns países do hemisfério norte optaram pela universalização de políticas públicas de saúde (sob a égide do welfare state) e estabeleceram regimes e vínculos contratuais diretamente com médicos, buscando preservar alguns aspectos de sua “prática liberal”, com adscrição de clientelas, contudo, também com maior regulação estatal. Em tais experiências, o setor privado suplementar não vicejou e a oferta de planos de securitização ou de “pacotes” com programação de procedimentos biomédicos se tornou algo raro.

No Brasil, a opção inicial no SUS foi de incluir o trabalho profissional sob a forma de serviço público (estatutário ou regido pela CLT), em alguns casos, em regime de dedicação exclusiva. Entretanto, isso ocorreu sem que tenham sido efetivadas reformas e garantias burocráticas elementares (no sentido weberiano), como a regulamentação de um plano nacional de cargos, carreiras e salários; a descentralização de recursos e a desverticalização de estratégias programáticas etc.

Do Direito Público para o Direito Privado

Nos últimos anos, parcialmente em função da não ocorrência de necessárias reformas na Administração Pública Direta, muitos gestores governamentais do SUS têm acentuado a transferência de estabelecimentos e serviços de saúde da égide do Direito Público para o Direito Privado, principalmente pelo seu “empresariamento” (mudança da institucionalidade de estabelecimentos estatais para as modalidades de empresas públicas, fundações estatais de Direito Privado, Sociedades de Economia Mista) e agenciamento empresarial (contratação de associações privadas em regime especial, como Organizações Sociais e congêneres). Esse fenômeno implica na transferência de prerrogativas de gestão pública e de autoridade sanitária estatal para a égide do Direito Privado, com a introjeção da racionalidade de gestão empresarial de mercado e com ênfase no “direito de consumo de procedimentos biomédicos”, à revelia do direito social e princípios da política pública de Saúde.

O contrato social estabelecido constitucionalmente de direito ao cuidado (universal, equânime, integral, participativo, sob controle público etc.) vai sendo gradualmente substituído por “contratos de gestão” para a produção especializada, desintegrada e o consumo de procedimentos biomédicos assistenciais. Dito de outro modo, mesmo na esfera pública, o mercado de doenças ameaça e avança célere em contraposição aos fundamentos ético-sociais e princípios de direcionalidade do SUS.

Dificuldades e subfinanciamento

Dentre outras dificuldades, o crônico subfinanciamento e o progressivo desfinanciamento do SUS têm acentuado a sua fragilização institucional, criando lastro para as “alternativas de mercado”. Por exemplo, a proposta de oferta de “Planos de saúde populares” com subvenções públicas pode até soar como alternativa viável para o consumo fragmentado de procedimentos ambulatoriais de baixo custo, entretanto, fere de morte as garantias de integralidade (promoção da Saúde, proteção, reabilitação, reintegração… Para além da assistência imediata de demandas individuais e eventuais) e de melhor equidade (prioridade para os mais expostos a riscos, vulnerabilidades e desgastes biológicos, sociais, ambientais) tensionadas pelos princípios e diretrizes do SUS. Além disso, mesmo quando introjetada na institucionalidade estatal, a racionalidade empresarial do mercado especializado em doenças não opera sob controle público (aos moldes dos Conselhos de Saúde), buscando disfarçar formas figurativas e tuteladas de regulação estatal.

Em suma, as ameaças e riscos para o SUS provêm principalmente das iniciativas e tentativas, inclusive governamentais, de reificação do direito social com ênfase em seu valor de troca e consumo, sob a forma de mercadoria. Uma espécie de “quase-mercado” dependente de oligopólios e de uma corporação profissional especializada e autoritária. Os Planos de Saúde são uma das alternativas deste mercado, contando para a sua expansão e consolidação com a depreciação (de fato e simbólica) do SUS.

IHU On-Line – Qual a sua avaliação quanto às formas de regulação do Estado brasileiro acerca da saúde suplementar? Quais os avanços e os limites que a Agência Nacional de Saúde – ANS trouxe a essa regulação?

Alcides Silva de Miranda – Ultimamente, a regulação estatal das operadoras de planos de saúde estabelecida e efetuada a partir da ANS é quase uma piada de mau gosto, uma tragicomédia que reforça o sentido abrangente do que significa realmente o Estado brasileiro para os oligopólios historicamente parasitários e tutelares. Evidentemente não me refiro ao conjunto de técnicos e trabalhadores da ANS, que muito têm se esforçado para estabelecer um marco regulatório minimamente republicano e para executar com responsabilidade as suas funções de fiscalização, controle e regulação. Refiro-me preliminarmente à opção política, ensejada no governo FHC, que vai além da política setorial de Saúde, de uma regulação agenciada e sem controle público, sob governança intercorporativa e sob a tutela dos oligopólios concorrentes ou parasitários das políticas públicas.

No caso da regulamentação da ANS, fica claro o propósito de delegação de autoridade dissociativa (para com o Ministério e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, que constitucionalmente deveriam compor a direcionalidade única, em termos regulatórios) e de alienação das instâncias de Controle Social do SUS (Conselhos de Saúde). Conjunturalmente, refiro-me aos fatos inequívocos de escolhas burlescas de altos dirigentes para a ANS. Dirigentes com biografias e “folhas corridas” de serviços prestados para Operadoras de Planos de Saúde, intermediários da tutela deste oligopólio sobre tal instância de regulação agenciada.

Como afirmei anteriormente, dada a característica histórica da relação pública e privada no país, da tutela e parasitismo de oligopólios e de corporações autoritárias (da sociedade política e civil) sobre o Estado brasileiro, seria surpreendente se a regulação do setor privado e suplementar de Saúde ocorresse de outra forma.

IHU On-Line – O que está por trás da intenção das operadoras de saúde privadas de retirar da ANS o poder de regulação e fiscalização dos Planos de Saúde?

Alcides Silva de Miranda – Em prosseguimento com a resposta anterior, não creio que exista tal intencionalidade, pelo menos em perspectiva estratégica. Já existe tutela do referido oligopólio e mera “governança procedimental” na ANS. Ou seja, a direcionalidade e a metarregulação já estão estabelecidas pelo oligopólio de Operadoras dos Planos de Saúde, enquanto competem à ANS os termos procedimentais de governança e de regulação.

O que pode haver de intencionalidade circunstancial, em oportunismo tático para com a atual conjuntura de ofensiva ultraliberal distópica, alinha-se às pretensões de maior “flexibilização” procedimental em nome da “autorregulação” mercantil.

IHU On-Line – O que desejam as operadoras de planos privados? Qual a questão de fundo ao levantar esses pleitos diante da atual conjuntura?

Alcides Silva de Miranda – O de sempre, nos termos de sua propensão ideológica: mais autonomia para autorregulação mercantil. O que chega a ser irônico, porque lembra um dito popular: “Se ficar melhor, estraga…”. Para este oligopólio, a atual tutela sobre ANS tem a vantagem de disfarçar os termos de direcionalidade das dinâmicas regulatórias do setor e ensaiar, de vez em quando, algumas medidas simbólicas de controle e punibilidade com apelo popular (processadas e divulgadas pelo oligopólio da grande mídia, parceiro que muito lucra com o pagamento de propagandas das Operadoras).

Aproveitar a conjuntura de ofensiva ultraliberal para esvaziar a instância já instrumentalizada (ANS) e “escancarar” a ilusão de autorregulação mercantil pode ser um risco mal calculado estrategicamente (embora devamos admitir que cálculos estratégicos de longo prazo nunca foram o forte deste oligopólio). O ultraliberalismo em voga no Brasil possui natureza distópica e caráter indigente e precipitado, se pensarmos nos termos mais substanciais da agenda de reformas neoliberais preconizada para a periferia do capitalismo. O oportunismo da aposta precipitada pode contaminar o setor com a mesma distopia.

IHU On-Line – De que forma as crises econômicas do Brasil dos últimos anos têm impactado o setor de saúde suplementar? E como isso tem repercutido no SUS?

Alcides Silva de Miranda – As contemporâneas “crises econômicas” têm fragilizado o capital produtivo em sua interdependência dialética para com o capital especulativo e rentista. No Brasil as ditas “crises” têm aumentado a concentração de renda e diminuído o poder aquisitivo de quase todos, mas, particularmente, do estrato denominado vulgarmente como “classe média”, principal consumidor dos serviços vendidos pelas Operadoras de Planos de Saúde. Tendencialmente a diminuição do poder aquisitivo (e de custeio para necessidades expressas) da “classe média” deve impactar negativamente o mercado das Operadoras de Planos de Saúde, o que só pode ser melhor dimensionado em ciclos e períodos mais longos. O problema é que a rápida sucessão de “crises econômicas” em curso, que capitaliza e nutre o mercado financeiro, prenuncia mudanças estruturais profundas, cujos impactos devem ser projetados com cautela, principalmente em se tratando de “mercados” específicos.

Enquanto isso, o setor privado de Saúde Suplementar no Brasil integra o condomínio de oligopólios que aposta e investe nas disrupções e imposições ultraliberais conjunturalmente em curso. Torna-se inevitável a lembrança de outra alegoria: aquela do parasita afoito que termina por matar o hospedeiro.

IHU On-Line – Quais os riscos de privatização do SUS, convertendo-o nos moldes de Planos de Saúde privados?

Alcides Silva de Miranda – Em função de subfinanciamento crônico e de sucessivos erros estratégicos de políticas governamentais (alguns intencionais), o SUS se tornou “complementar” ao setor privado (constitucionalmente deveria ser o inverso). Mais do que isso, tornou-se convenientemente útil para a transferência de custeios. Por exemplo, para o mercado especializado em doenças o SUS tem sido convenientemente útil para arcar com despesas de alto custo (transplantes, hemodiálises, outras terapias excepcionalmente caras) que gerariam eventuais prejuízos financeiros. Assim como para alguns dos mercadores de doenças o SUS tem sido conveniente como suporte ambivalente para pagamentos adicionais (“agiliza-se” o que deve ser feito, mas demoraria muito pela “fila do SUS”, no caso de que se “pague por fora” um adicional pelo procedimento, assim mesmo, encaminhando os exames, as internações etc. “pelo SUS”).

Com tal utilidade acessória, a “privatização” do SUS seria inconveniente para o mercado especializado em doenças, melhor seria mantê-lo como se encontra: instrumentalizado e parasitado. Mantendo a circunscrição acessória e complementar do SUS, nada impediria que o mercado especializado em doenças abrisse campo para a massificação e venda de “planos meia boca” e “populares”.

Para os Chicago boys que estão (e sempre estiveram) em altos escalões da política e da institucionalidade econômica governamental, a proposta é outra: transformar o SUS num “grande plano de saúde” com a programação de uma “universalidade básica” (“carteira de procedimentos” para todos, com “complementações” a cargo dos mercados) e gestão agenciada empresarialmente: um “SUS” reciclado sob os auspícios da “Av. Paulista”. Mais uma distopia anunciada, que revela o seu grau de irresponsabilidade e de individualismo utilitário e autoritário.

No entanto, considerando a atual conjuntura brasileira e mundial, propícia para distopias e neofascismos, sim, existe tal risco, que deve ser enfrentado não somente com alternativas de “redução de danos” ao SUS ou ao setor público de Saúde, mas com a busca de convergências republicanas e transetoriais para as políticas públicas. Dito de outro modo: o risco não se restringe às políticas setoriais de saúde (ao SUS), trata-se de risco abrangente (societário, democrático, republicano, civilizatório) e assim deve ser enfrentado.

IHU On-Line – Muitos especialistas alegam que o SUS não teve completado o seu processo de criação. Em que medida a não completude desse processo – agenda incompleta da Reforma Sanitária, limitações do financiamento, insuficiências da regionalização, incipiente mudança nas práticas assistenciais e na burocratização dos modelos e processos de gestão – contribui para os avanços das lógicas de privatização sobre o sistema de saúde pública?

Alcides Silva de Miranda – Anteriormente já respondi algo sumário sobre tais insuficiências e incompletudes para a consolidação do SUS como política pública e republicana. Muitos têm sido os constrangimentos (financeiros, de gestão intergovernamental, de modelagem tecnoassistencial etc.) que deformaram a arquitetura constitucional do SUS, substituindo-a por “puxadinhos” e “penduricalhos” de arranjos governamentais (em vez de políticas de Estado). Mesmo assim, a experiência incremental e incompleta dessa política pública de Saúde tem sido um dos melhores exemplos de responsabilidade social e efetividade equânime na história do nosso país. É impressionante, mesmo para a ótica internacional, como uma política pública tão constrangida recursivamente, tão parasitada e comprometida por interesses privados e corporativos, tenha atingido tamanha cobertura e tenha diminuído significativamente iniquidades de acesso e de utilização de serviços públicos. Existem muitos indicadores epidemiológicos e sociais que dimensionam e consubstanciam o alcance, a abrangência e os resultados do SUS, seja em termos de produção de serviços (outputs) ou de impactos sobre o estado de saúde da população (outcomes).

O SUS ainda não foi legitimado socialmente e apropriado pelo seu valor de uso, muito menos por seus valores redistributivos. Além de suas dificuldades e insuficiências, enfrenta ainda a guerra de desinformações promovida pelo mercado especializado em doenças, que, evidentemente, busca realçar midiaticamente a ineficácia simbólica do “SUS”, para continuar capitalizando as vantagens decorridas de tal depreciação. Mas é bom lembrar que mesmo em experiências de reformas mais rápidas e substanciais, como o caso do sistema de saúde do Reino Unido (NHS), o processo de legitimação social implicou em décadas de disputas estratégicas e ideológicas.

Reitero que o processo de criação do SUS nunca se completa e nem se esgota, o que é dialeticamente imprescindível. Evidentemente, as lacunas e os termos de suas insuficiências ou incompletudes estão em disputa. Ao mesmo tempo em que se torna preocupante o futuro de tão frágil e débil política pública, torna-se contraproducente subestimá-la, mesmo diante de conjunturas tão adversas.

IHU On-Line – A privatização da saúde pública pode ameaçar a Atenção Primária à Saúde? Por quê?

Alcides Silva de Miranda – A necessidade de mudança do modelo tecnoassistencial com ênfase na Atenção Primária à Saúde – APS é um consenso internacional. Entretanto, para todos os consensos “genéricos e generalizáveis” é importante termos o devido cuidado com as particularidades e singularidades de cada processo social, de cada práxis política, dos interesses em disputa. No contexto brasileiro tem havido uma persistente, contínua e inequívoca tensão política que disputa pretensões de reforma estratégica institucional com ênfase na APS; entretanto, com os mesmos percalços, insuficiências e incompletudes do conjunto das estratégias institucionais e programáticas do SUS.

Da mesma forma, existem versões e proposições mais corporativas e mercantilizadas para a ênfase na APS, geralmente veiculadas em discursos tecnocráticos e disfarçadas em competências instrumentais (no sentido habermasiano do termo). As próprias Operadoras de Planos de Saúde têm investido em procedimentos típicos de APS (Homecare etc.), visando mais a racionalização na contenção de custos operacionais (APS de gatekeepers para a triagem de demandas e coordenação de referenciamentos), do que propriamente a constituição de atributos inerentes a tal estratégia de cuidado como política pública.

O mercado das doenças tem induzido a formação e atuação de uma corporação médica especializada em APS, inclusive, muitos dos seus expoentes ocupam cargos diretivos governamentais, de onde buscam traficar reformas de interesse corporativo e mercantil, amparadas em discursos tecnocráticos e medidas autoritárias, verticais. Inclusive, na conjuntura atual esse viés corporativo, autoritário e tecnocrático, pautado em discurso reformista da APS, tem se configurado como uma das tensões mais influentes, proeminentes e atuantes no Ministério da Saúde do governo Bolsonaro.

Claro, se analisarmos as especialidades médicas orientadas pela e para a APS no Brasil, notadamente a “Medicina de Família e Comunidade”, constataremos disputas, muitas vezes subliminares, entre aqueles que têm implicação e compromisso com os princípios ético-sociais e diretrizes do SUS e aqueles que estão mais alinhados em perspectiva corporativa e de mercado especializado. Portanto, a questão mais pertinente não seria se a APS encontra-se em risco diante da ofensiva de “privatização da Saúde Pública”, mas, sobre qual APS estamos referindo.

APS do sistema público e do sistema privado

No SUS a APS está definida pela adscrição de responsabilidades (clínicas e de Saúde Coletiva) de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar em relação a populações e territórios; na APS corporativa e mercantil preconiza-se a adscrição de clientelas para especialistas médicos (os outros profissionais de saúde dependeriam dos especialistas médicos). Na APS do SUS busca-se ênfase na priorização de necessidades sociais visando o enfrentamento de iniquidades e as prioridades de proteção em razão de riscos e vulnerabilidades abrangentes; na APS corporativa e mercantil priorizam-se os protocolos de classificação de riscos estritamente biológicos visando a eficiência alocativa de recursos. Na APS do SUS busca-se a gestão do cuidado no âmbito local, a partir da mediação entre custos e benefícios sociais, individuais e comunitários; na APS corporativa e mercantil há ênfase em eficiência estritamente orçamentária (na condição de política governamental, a equação seria de custo orçamentário sobre benefício eleitoral)…

Enfim, poderia alongar as comparações em vários aspectos, mas importa realçar que se trata do matriciamento da APS a partir da política pública do SUS ou do mercado especializado em doenças.

IHU On-Line – Plano de saúde privado é o sonho de consumo de muitos brasileiros. Como compreender essas lógicas?

Alcides Silva de Miranda – A sociedade de mercados investe no individualismo (sob o disfarce do “empreendedorismo” individual) e na insegurança compensada pelo consumismo. Os “Planos de Saúde” são um produto de consumo compatível com tal ideação e governamentalidade (no sentido foucaultiano do termo), pois vendem a ilusão de autonomia de escolha diante de necessidades, desejos e sofrimentos que podem ser reais ou induzidos.

Aliada a esta egrégora ideológica há a disseminação do desprestígio, ineficácia e desvalia do SUS, o que gera situações curiosas: muitas pessoas preferem ser reificadas pelos “Planos de Saúde” (que também têm filas, destratos, constrangimentos, insuficiências etc.) do que se “submeterem” ao SUS. Em todo o caso, persiste o desafio ideológico em disputa societária: o “sonho de consumo” individual ou grupal versus o valor redistributivo da política pública.

IHU On-Line – Muitas empresas passam a aderir a planos coletivos de saúde privada e o oferecem como um dos grandes benefícios aos seus funcionários. Em que medida essa lógica também enfraquece o SUS?

Alcides Silva de Miranda – De fato, o que deveriam ser direitos sociais com garantia universal a partir de políticas públicas passam a ser capitalizados como gratificações ou compensações “voluntárias” de empresas aos seus empregados. O que os empresários não referem e nem divulgam são os “ganhos secundários” com tal “benemerência”.

De acordo com dados da Receita Federal, de 2013 a 2018 houve significativo incremento de recursos tributários devolvidos em função da renúncia fiscal por gastos privados especificamente com serviços de saúde, respectivamente: 57% no Imposto de Renda de Pessoas Físicas (de R$ 7,4 bilhões para R$ 11,6 bilhões), 97% no Imposto de Renda de Pessoas Jurídicas (de R$ 2,3 bilhões para R$ 4,5 bilhões). Além de valores decorrentes de isenções tributárias para entidades “sem fins lucrativos” que, embora prestando serviços complementares ao SUS, operam concomitantemente com “Planos de Saúde” (próprios ou agenciados), que tiveram um incremento de 98% (de R$ 2,2 bilhões para R$ 6,6 bilhões) no mesmo período. Por exemplo, em média, do total de gastos declarados no Imposto de Renda, aproximadamente 70% correspondem ao pagamento de Planos de Saúde.

No ano de 2018, os valores fiscais “renunciados” pela declaração de gastos com serviços privados de saúde no Imposto de Renda e por abatimentos e isenções tributárias para entidades “sem fins lucrativos” atingiu o montante de aproximadamente R$ 27,1 bilhões (se acrescentarmos as isenções tributárias aplicadas às importações de matérias-primas para produtos fabricados pela indústria farmacêutica privada, o montante atingiu R$ 32,2 bilhões), enquanto o gasto orçado pelo governo federal para o programa “Bolsa Família” foi de aproximadamente R$ 28,7 bilhões. Considerando quais têm sido os estratos de renda que, desde a década de 1970, mais têm obtido “compensações” tributárias e financeiras com a renúncia fiscal aplicada aos gastos privados em serviços de saúde, é possível se insinuar que também existe uma espécie de “bolsa classe média-alta” no país, bem anterior ao “Bolsa Família”. Entretanto, não há registros de alguém em algum “bairro nobre” protestando com veemência ou “batendo panelas” contra tal artifício compensatório, que em muito tem induzido a adesão aos “Planos de Saúde” e ao progressivo lucro de suas Operadoras.

Como prepondera a regressividade na política tributária brasileira (os mais pobres pagam proporcionalmente mais tributos), cada centavo devolvido, em função de “renúncia fiscal” da parte de quem possui maior poder aquisitivo e de custeio familiar, deixa de ser contabilizado recursivamente para as políticas públicas, como o SUS. Os recursos tributários que deixam de ser pagos em função da renúncia fiscal com gastos privados de serviços de saúde equivalem ao custeio atual do SUS com a sua Atenção Primária, que poderia ser significativamente aumentado, caso houvesse maior aporte orçamentário.

O atual ministro da Economia, Paulo Guedes, tem proposto agora limitar os termos de “renúncia fiscal”, mas não está nem um pouco preocupado em canalizar os recursos tributários adicionais para financiar políticas públicas, como o SUS. Em verdade, opera em sentido inverso, ou seja, visa aumentar os recursos orçamentários de governo que tem nutrido a agiotagem do mercado rentista a partir dos serviços de juros da chamada “dívida pública”. Os recursos orçamentários para as políticas públicas permanecerão contingenciados ao teto imposto pelos síndicos governamentais dos rentistas, agiotas e “atravessadores”, da mesma estirpe do sr. ministro.

IHU On-Line – E quais os desafios para conceber lógicas que valorizem a saúde coletiva pública?

Alcides Silva de Miranda – Creio que não são desafios específicos ou restritos de políticas setoriais. Eu diria que são desafios societários, republicanos e civilizatórios (desconsiderado o viés etnocêntrico do termo) em um momento histórico crucial. Não entendo que a necessidade de consolidar as políticas públicas de saúde seja um desafio maior do que outras pendências históricas de direitos sociais e civis, mas enfatizo a afirmação original do Movimento Sanitário brasileiro, que há gerações e décadas tem lutado pela consolidação do SUS: democracia é saúde, saúde é democracia.

IHU On-Line – Deseja acrescentar algo?

Alcides Silva de Miranda – Temo que minhas respostas estejam contaminadas por um viés pessimista de análise conjuntural e contextual. Por isso, desejo acrescentar que o pessimismo da análise responsável não pode servir para nos paralisar ou reduzir as nossas pretensões aos termos de redução de danos na disputa política. Como recomendou o velho filósofo sardo: pessimismo na análise política requer otimismo na ação…

O SUS vive e pulsa e continuará sendo defendido com ousadia e criatividade.

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