O Sistema Único de Saúde requer ousadias políticas e estratégicas

Alcides Miranda, membro da Diretoria Executiva do Cebes, acredita que o SUS precisa de ousadias políticas e estratégicas para superar desafios estruturais e consolidar sua missão de garantir saúde universal e equânime.

Em perspectiva contextual e de longo prazo, ao Sistema Único de Saúde (SUS) coadunam-se (pre)tensões políticas contra-hegemônicas, embora, não disruptivas, ao status quo vigente. Isso porque a pretensão estratégica do SUS implica interposição de uma cunha de política de bem estar social, de abrangência universal e propensão equânime, sob a preponderância e a hegemonia de bloco histórico adverso, primado pelo neoliberalismo e sua governamentalidade malsã.

A perspectiva do neoliberalismo tende a impor degradações para quaisquer políticas públicas e sociais universais e equânimes. Porque dispõe a predominância de financeirização dos recursos públicos, de empresariamentos estatais, de agenciamentos privados da gestão pública e de precarização das condições e relações de trabalho no setor público.

Além disso, no caso específico do setor de Saúde, a perspectiva neoliberal tende a priorizar a mercantilização das doenças, decorrendo em individualizações de demandas, na fragmentação de medidas assistenciais especializadas, em estímulos ao consumismo lucrativo de insumos e tecnologias etc.

As contradições primordiais entre pretensões de políticas públicas setoriais contrahegemônicas ou contraproducentes ao bloco histórico neoliberal, vigente no contexto global, evidentemente implicam adversidades e, em muitos aspectos, também inviabilidades de alcance institucional e de impacto social. Porém e como sempre, trata-se de dinâmica essencialmente dialética, a depender das disposições e movimentos estratégicos em jogo.

Óbvio, somente a partir de reformas parciais e setoriais em políticas públicas não é possível subverter ou reverter as principais tendências contextuais adversas e degradantes (infraestruturais e superestruturais). Quando muito, torna-se possível mitigá-las.

Assim mesmo, em sendo a pretensão política do SUS interveniente, ou seja, de cunha contra-hegemônica interposta ao bloco histórico neoliberal, sua viabilidade estratégica, pelo menos no plano institucional, queda fadada ao pendor incremental. As continências contextuais interpõem inevitável gradualidade para as inovações e as reformas parciais do SUS, moduladas em conjunturas mais ou menos adversas, contudo, sempre contextualmente adversas.

De certo, afora o reformismo incremental (ou incrementalismo), dificilmente haveria viabilidade e sustentabilidade para outras estratégias políticas visando mudanças substanciais ostensivas, intensivas (reformas tipo Big Bang) e contextualmente contraproducentes ou disruptivas ao bloco neoliberal.

Assumir a vicissitude e a continência de alternativas incrementais perante bloco histórico e contexto global adverso não implica necessariamente abdicar de estratégias disruptivas visando mudanças (macro)estruturais profundas e abrangentes, mesmo que graduais. Todavia, implica entendimento de que as pretensões disruptivas não podem estar restritas ou contidas ao escopo institucional, setorial e programático de políticas e estratégias governamentais ou programáticas. Existem outras imprescindíveis disputas em questão.

Para que o referido pendor incremental, de fato, possa consubstanciar reformas graduais e parciais compatíveis com a arquitetura constitucional do SUS, seriam necessárias formulações criativas, insurgências políticas e ousadias estratégicas oportunas, pelo menos, em conjunturas governamentais menos adversas. O que, infelizmente, ocorreu de forma insuficiente ao longo das últimas décadas.

De fato, nas conjunturas governamentais menos adversas ao SUS vicejaram reformas parciais, diversas e dispersas, configurando uma espécie de incrementalismo de puxadinhos programáticos, todavia, desprovido de primordialidade estratégica mais substancial. Mesmo com inovações governamentais de estratégias programáticas importantes e significativas para a configuração institucional do SUS (muitas poderiam ser citadas) ainda não ocorreram iniciativas estratégicas mais substanciais para a sua consolidação, em termos de princípios e diretrizes constitucionais. Iniciativas estratégicas visando a disputa ideológica pela apropriação pública do SUS, de sua legitimação social para além do valor de uso meramente assistencial.

Substancialidade estratégica referida aos aspectos:

• autopoiéticos: de (re)produção social do trabalho no âmbito e perspectiva do SUS, acerca de arquiteturas, regimes, arranjos, processos e relações de trabalho profissional no setor público (p. ex. Planos de cargos, carreiras e salários etc.);
• recursivos: acerca de financiamento viável e sustentável, de inovações e incorporações tecnológicas condizentes ao sentido de integralidade do cuidado etc;
• geopolíticos: acerca de governança interfederativa, de subsidiariedade intergovernamental, de regionalização sistêmica pautada em necessidades sociais de saúde (não somente em disponibilidades orçamentárias), de governança direcional (para além da mera governança procedimental e instrumental) etc;
• teleológicos: acerca de remodelagens tecno assistenciais, de redes de cuidado integral, de logísticas para suporte e apoio etc;
• integrativos: acerca da integração entre políticas públicas sociais (intersetorialidade) etc;
• de gestão pública: acerca da égide e preceitos de Direito Público, para além do escopo meramente administrativo e burocrático;

Em suma, persistem lacunas primordiais para a agenda estratégica incremental do SUS, assim como, interrogações e reflexões acerca de sua tergiversação em ocasiões propícias de conjunturas governamentais menos adversas…

Figura 1: Periodização de blocos históricos no Brasil, com destaques para fases transicionais conservadoras (reformismo pelo alto), imposições regressivas (contrarreformas) e episódios de populismo ideativo.

Já sobre as tipificações de populismos no Brasil, abundam controvérsias. Assim mesmo, é possível destacar determinada modalidade de populismo ideativo (ou ideacional), na qual prepondera uma temática sensível e ideação mobilizadora acerca da corrupção política e sistêmica. Com ênfase na disputa entre a vontade popular (mais especificamente, dos autorreferidos cidadãos de bem) em contraposição aos ditos políticos (como também aos jogos da política institucional). O que invariavelmente requer a intermediação e atuação incisiva de lideranças carismáticas, no caso: predestinados arautos da moral pública, paladinos outsiders, patriotas justiceiros etc.

Evidentemente existem outras tipificações e experiências de populismos para o caso brasileiro, todavia, observa-se reemergência cíclica do referido populismo ideativo, ocasionando breves e instáveis aventuras de afã dramatúrgico (p. ex. conjunturas governamentais de Jânio Quadros e Collor de Mello) ou, até mesmo, associações deletérias com pendores neofascistas e ensaios disruptivos (conjuntura Bolsonaro). Episódios assim, mesmo quando transitórios, têm posto à prova, a consistência e a resiliência das referidas reformas incrementais e, até mesmo, do parcial regime democrático vigente.

Eis, que, nas poucas décadas de existência do SUS, já ocorreram interposições de contrarreformas de aventuras populistas e ensaios autoritários, de golpes institucionais e de imposições regressivas, que afetaram, não somente, conjunturas políticas específicas, mas, implicaram realinhamentos estratégicos ao bloco histórico neoliberal. Realçado em constatação sumária: a linha incremental do SUS não é constante e estável, tampouco progressiva.

Exemplo arquetípico de reforma incremental não serve muito ao SUS

Existe um exemplo arquetípico de reforma incremental estável sob regime capitalista, que influenciou sobremaneira as pretensões políticas e os cálculos estratégicos acerca da viabilidade do SUS: a reforma que originou e incrementou o National Health System (NHS) do Reino Unido. O NHS foi desencadeado a partir de 1947, como uma reforma intensiva (tipo Big Bang) e disputada sob circunstância excepcional (governo Trabalhista, pós-guerra etc.). Destaca-se nesse primórdio a brilhante condução estratégica inicial, notadamente sob o protagonismo de Aneurin Bevan (líder sindical Galês, parlamentar trabalhista e, então, Ministro da Saúde). Como não poderia ser diferente, mesmo em se tratando originalmente de reforma abrupta e intensiva, dada a notória adversidade contextual, requereu posteriormente estratégias incrementais para a sua expansão e consolidação. Conforme antecipado, houve margem estável de progressividade, mesmo sob alternâncias partidárias nos governos subsequentes.

Obviamente, o contexto histórico era outro (bloco histórico industriário) e suas circunstâncias genéticas eram excepcionais: pós-guerra, emergência de pactos sociais visando reformas incrementais com políticas universais de bem-estar. Tal contexto e circunstâncias incrementais também degeneraram ao longo de décadas, todavia, o NHS se consolidou progressivamente porque, apesar de conjunturas diversas e algumas adversas (principalmente no período Tatcher), assentou-se em linha incremental minimamente estável e progressiva.

Já o SUS emergiu em típica fase transicional conservadora, não somente conjuntural (ditadura/Nova República), como também contextual, entre blocos históricos (capitalismo produtivo/improdutivo, bloco industrial/rentista). Desde o início esteve submetido às tensões degenerativas, episodicamente conjunturais e permanentemente contextual. Sem margens de estabilidade progressiva de longo prazo, retoma-se a questão inicialmente disposta: que estratégias incrementais seriam dialeticamente viáveis e compatíveis para a consubstanciação de sua arquitetura constitucional? Mais importante: para a sua legitimação social?

Se houve janela de oportunidade para o estabelecimento de marco constitucional normativo do SUS em fase de transição conservadora, mesmo que, sob perspectiva de adversidade contextual, as subsequentes conjunturas governamentais menos adversas também seriam janelas de oportunidade para a sua intensificação e agudização incremental. Entretanto, repõe-se a questão seguinte: que tipo de incrementalismo seria mais efetivo?

Inevitavelmente, nas ditas conjunturas governamentais menos adversas impõem-se os cálculos e as análises sobre os tipos e os constrangimentos de adversidades interpostas (sejam conjunturais ou contextuais). Também inevitavelmente, as disposições incrementais reestruturantes tensionadas estrategicamente não seriam integralmente viabilizadas, requerendo sempre mediações políticas, governança direcional, comedimentos e termos de parcialidade consecutiva. Todavia, parcialidades sintônicas em arranjo arquitetônico constitucional.

Ainda, em se tratando de conjunturas menos adversas, o problema crucial é abdicar de qualquer tensionamento estratégico reestruturante, em razão das adversidades e contemporizações visando garantir governabilidade nos mercados da pequena política. Sem tensionamentos estratégicos reestruturantes, sequer haverão mediações políticas e parcialidades incrementais afins. Resta, pois, o incrementalismo tático operacional, de puxadinhos programáticos… Restam as instâncias e dinâmicas de governança procedimental e de pragmatismo gerencial utilitário, em entorno institucional cada vez mais degradante e degenerativo.

Sistema Único de Saúde e conjuntura atual

O atual governo Lula poderia ser considerado como conjuntura menos adversa, mesmo em se tratando de contexto global tendencialmente degenerativo e distópico?

Assim como no período anterior de governos Lula e Dilma, a resposta tende a ser afirmativa, pelo menos no que se refere à perspectiva de incrementalidade com certo potencial contra-hegemônico, embora não disruptivo ao status quo.

A estratégia governamental de (alegórica) conciliação com os andares de cima e compensações para os andares de baixo (sem muita noção, ou ilusão, acerca dos andares intermediários), uma espécie de neodesenvolvimentismo compensatório (em parte, redistributivo), parecia funcionar bem entre 2003 e 2015, todavia, o golpe parlamentar de 2016 desnudou certa ingenuidade preposta. Os meios e termos de inclusão social, preponderantemente aos circuítos de consumo mercantil, não implicaram necessariamente em apropriação pública de direitos humanos e sociais (a tal assunção cidadã), menos ainda, de políticas institucionais. Além disso, as iniciativas de políticas compensatórias ou mais equânimes desencadearam reatividade dentre entornos sociais agregados na secular Casagrande, facilitando a reedição e repercussão de discursos meritocráticos, como ainda, o advento de nova aventura populista ideativa, consubstanciada no chamado bolsonarismo (que, evidentemente, vai muito além do patético personagem original.

Ainda que tímido e comedido, o anterior ensaio neodesenvolvimentista do período Lula e Dilma, de natureza conciliatória e caráter compensatório, contribuiu para o desencadeamento chauvinista e a reemergência protofascista (lembrar que se trata de fenômeno internacional contemporâneo, portanto, há outros fatores implicados)).

A transição conservadora do governo Temer caracterizou-se pelo afã contrarreformista, pautado pelo imperativo de rápido realinhamento com a agenda de (agora impostas) reformas neoliberais, Contudo, governo ainda inevitavelmente sequestrado pela contingência de um mercado parlamentar da pequena política (o tal presidencialismo de coalizão).

A nova janela populista ideativa decorreu no governo Bolsonaro, que não resultou em mera repetição farsesca de aventuras anteriores (Jânio, Collor), pois, incluiu o componente protofascista, buscando sintonia e (paradoxal, oxímorica) sinergia entrópica com movimentos internacionais afins. Com a faca e o queijo na mão, mas, por incompetência primordial e insuficiência de intelectuais orgânicos, Bolsonaro não logrou sequer escapar do sequestro perante o mercado parlamentar da pequena política… Pelo contrário, aumentou o grau de dependência governamental ao agenciar ainda mais a gestão do orçamento público.

Por enquanto, tamanho potencial destrutivo de (proto)fascismo social, engendrado e pronto para o exercício autoritário e disruptivo, ainda não encontrou lideranças a sua altura,

no entanto, permanece proativo. Seu legado está em disputa entre bufões (ao estilo de Trump, Milei e do próprio Bolsonaro) e pequenos Maquiavéis, todavia ainda não emergiu o que seria catastrófico: um redivivo Mussolini.

A exacerbação política bipolar reativada a partir do golpe de 2016 não saturou e nem se esgotou, pelo contrário, sequer encontra-se latente, pois apresenta-se explícita e persiste intimidatória e violenta.

Mesmo assim, o atual governo Lula optou pela reedição da via conciliatória e compensatória, o que pareceu inevitável, pelo menos em se tratando das condições e termos de governabilidade palaciana. Entretanto, já não se trata somente de governabilidade palaciana sob presidencialismo de coalizão, mas do sequestro e domínio de parte significativa do orçamento público pelo mercado parlamentar da pequena política.

Além disso, o atual governo encontra-se sob múltiplas amarras, a partir das quais, o bloco preponderante e hegemônico busca enquadrar e pautar as ações governamentais, para isso, manipulando permanente campanha midiática. Enquanto utiliza estratégias econômicas para gerar contínuo desgaste, sangramento lento, visando a próxima disputa eleitoral.

O governo atual optou corretamente por reconstituir políticas e estratégias programáticas anteriores, em sua maior parte degradadas no período Temer/Bolsonaro. Todavia, praticamente tem se limitado a tal reconstituição ou, em se tratando de inovações de políticas sociais, tem buscado ênfase para medidas de maior apelo e impacto imediato (na medida em que se avizinha a próxima disputa eleitoral). Sem dúvida, iniciativas importantes, inclusive no setor público de Saúde, mas, ainda, sob a arquitetura dos referidos puxadinhos incrementais.

Meados do atual governo Lula, está a ocorrer aparente reviravolta na conjuntura política internacional.

O retorno do bufão Trump ao poder governamental nos EUA interpõe a vanguarda do atraso. A pretensa aliança entre a vanguarda senhorial do mercado financeiro e do tecnofeudalismo Big Tech com os órfãos do protecionismo doméstico de afã imperialista. A tentativa de combinar o pendor centrífugo do capital improdutivo desregulamentado e dos feudos Big Tech como pendor chauvinista de oligopólios produtivos nacionais decadentes. Ainda, com estratégias de intimidação e dissuasão na relação com outros países (até, então) aliados, com repercussões distintas no curto prazo (negociações forçadas) e médio prazo (realinhamentos geopolíticos).

Imposições tendencialmente disruptivas. Repetição histórica em farsa e tragédia, com destempero de gradualidades cinzas e interposição do tenebroso lusco-fusco gramsciano (O mundo velho está a morrer e o novo não nasceu… Surgem os monstros). De toda forma, o vetor disruptivo Trump força e apressa inevitáveis transformações já engendradas anteriormente, pela reatividade ao decaimento de mais um império geopolítico, mas, sobretudo, decorrentes da degradação do próprio sistema capitalista. O que pode significar a disrupção do bloco histórico vigente e o advento de transformações substanciais tendentes às barbáries.

Evidentemente, a conjuntura internacional também força ainda mais os vetores de contingenciamento ao governo Lula. Portanto, pela maior adversidade interposta, constrange ainda mais os termos de viabilidade incremental para inovações substanciais em políticas públicas.

Retornando ao plano nacional e ao âmbito setorial das políticas públicas de Saúde, se as transformações em curso não são meramente conjunturais, o horizonte estratégico evidentemente se retrai: das alternativas e possibilidades de mudanças cumulativas e incrementais de médio e longo prazo para as necessidades de resistência e subsistência perante ofensivas de degradação e disrupção. No entanto, a questão primordial consiste em não se confundir estratégias sociais e institucionais (de resistência e subsistência) com táticas correlatas e derivadas.

O SUS necessita de ousadias políticas e estratégicas, devido e apesar do mercado parlamentar da pequena política, do obscurantismo, do risco neofascista etc. Estratégias reestruturantes para o seu financiamento, o seu regime de trabalho, a sua arquitetura organizacional, o seu modo de gestão e modelo de Atenção Integral.

Ao longo dos últimos anos têm surgido formulações estratégicas reestruturantes para o SUS. Contudo, quase nunca exploradas, aperfeiçoadas ou consensuadas (muito menos, adotadas) em âmbito governamental. Em havendo iniciativas estratégicas governamentais reestruturantes, decorrerão mobilizações e movimentos táticos para se lidar com as adversidades, visando mediações políticas.

Foi assim no processo constituinte de 1988. Havia enorme adversidade conjuntural, mesmo assim, as ousadias políticas e estratégicas adotadas na ocasião, seguidas de mobilizações e táticas de negociação (de soma positiva), tornaram viável um texto constitucional, senão ideal, pelo menos indutor de um marco constitucional com tensões normativas substanciais. Aquele foi o momento inaugural do mercado parlamentar da pequena política (vulgo Centrão), que operava com coesão e enorme força política, apesar disso, houve avanço na adversidade.

Obviamente, o desencadeamento de reformas incrementais estruturantes, por si, não serve de salvaguarda ou garantia para a resistência e subsistência incremental do SUS, assim como, o texto constitucional de 1988 não garantiu o cumprimento de seus princípios éticossociais e de suas diretrizes organizativas. Servem mais como tensionamentos normativos e estratégicos para a garantia do que realmente importa: a apropriação pública da política e as mobilizações sociais decorrentes.

A (re)mobilização política deverá ser imprescindível não somente para a resistência e a subsistência de políticas públicas setoriais, mas, sobremaneira, para os inevitáveis enfrentamentos em tempos difíceis que se avizinham.

Sem estratégias sociais e institucionais reestruturantes para as políticas públicas, os movimentos de articulação, viabilização e mediação política, que deveriam ser táticos, tornam-se a única alternativa governamental. Em outros termos, se o governo abdica de estratégias sociais e institucionais reestruturantes, torna-se presa fácil na armadilha de governabilidade e governança sistêmicas. Confundindo-se, pois, com o próprio sistema entrópico, o que pode implicar, no mínimo, suicídio eleitoral, porque não parecem ser tempos para se escolher (os menos piores) síndicos e gerenciadores da crise atual.

De pouco valem as mudanças ministeriais focadas somente em (re)acomodar demandas de governabilidade palaciana, sem iniciativas ousadas visando a disputa de direcionalidade política, setorial e mais abrangente. Particularmente no plano das políticas setoriais, sem tal ousadia, resta ao governo o gerenciamento de um subsistema público cada vez mais parasitado e subserviente aos mercados de doenças.

Autor: Alcides Miranda. Médico. Professor Titular, cursos de graduação e pós-graduação em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Membro da Diretoria Executiva do CEBES.