Para salvar o SUS
É INADIÁVEL SUPERAR A AUTONOMIA POLÍTICO-ADMINISTRATIVA DOS MILHARES DE ENTES FEDERATIVOS NA ORGANIZAÇÃO ATUAL DE SUAS REDES
Ronaldo Marques Gomes*
Esse texto é um grito de alerta para o acelerado processo de extinção do “Sistema Único de Saúde constitucional”. E para a necessidade urgente de concentrarmos nossa luta no combate ao que diversos autores (de um modo mais, ou menos, explícito), e também esse escriba, apontam como a razão principal da fragilidade congênita deste Sistema e dos históricos e graves problemas das Redes de Atenção à Saúde do SUS: a autonomia político-administrativa dos milhares de entes federativos no interior da organização atual dessas redes, estruturalmente fragmentadora e desintegradora (GOMES, 2014a, b; CAMPOS, 2007, 2014; KUSCHNIR; CHORNY, 2010; PAIM; TEIXEIRA, 2007; MENDES, 2011).
A interpretação dos artigos 196, 197, 198 e 199 da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988) evidencia o que deveria ser o Sistema Único de Saúde (SUS).
A Constituição determina que a responsabilidade pela saúde dos habitantes do Brasil é “dever do Estado” (art. 196), ou seja, é conjuntamente da União, estados, Distrito Federal e municípios. E não de cada um em separado, frente à sua população, e muito menos de cada município isoladamente.
Trata-se de um Sistema Nacional Único (art. 198 Caput), público (art. 196 e 197), predominantemente estatal e dirigido pelo Estado, pois o §1º do artigo 199 define que as “instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste…”.
“As ações e serviços públicos de saúde” deste Sistema Nacional Único devem garantir “atendimento integral” (art. 198 Caput e II) e “acesso universal e igualitário” (art. 196).
Ainda, conforme a Constituição, trata-se de um Sistema Nacional Único, público, predominantemente estatal, cujas “ações e serviços públicos de saúde integram uma rede [nacional] regionalizada e hierarquizada” (art. 198, Caput), descentralizada “com direção única em cada esfera de governo” (art. 198, I).
Entretanto, existia nessa formulação uma “armadilha” político-semântica, o inciso I do artigo 198 conjugado com o §1º do artigo 199: “descentralização, com direção única em cada esfera de governo”, mais, “As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde”.
A “armadilha” é político-semântica porque foi na “interpretação” desta, desde 1988, ao longo do jogo político-eleitoral de conveniência e oportunidades, que o SUS se perdeu.
Sem entrar no debate sobre “descentralização” e “desconcentração”, podemos afirmar, com base na análise anterior dos artigos da Constituição, que “descentralização, com direção única em cada esfera de governo”, não significa “descentralização, com independência de cada ente governamental na organização e provimento das redes do SUS”, como acabou por ser.
Em decorrência dessa “independência” generalizada, o que deveria ser uma participação “de forma complementar” das “instituições privadas” no “sistema único de saúde”, “segundo diretrizes deste”, transformou-se hoje na já majoritária participação do setor privado no SUS, sob diversas formas, tanto na provisão como na gestão dos serviços públicos de saúde, e no crescimento avassalador dos planos e seguros privados de saúde no mercado nacional (BAHIA, 2009; BAHIA; PORTELA; SCHEFFER, 2013; COSTA; BAHIA; SCHEFFER, 2013; IDEC; FSP/USP, 2013; PARANÁ – MINISTÉRIO PÚBLICO, [S.d.]).
Além da “independência de cada ente governamental na organização e provimento das redes do SUS”, como estímulo adicional à fragmentação e desintegração do que deveria ser um Sistema Único de Saúde temos a(s) política(s) federal(ais) de financiamento e incentivo à montagem de suas redes, programas e serviços, que, a partir de 1988, cada vez mais incentivaram diretamente estados e municípios individual e caoticamente.
E este grave quadro permanece, apesar dos esforços e reforços do processo de Regionalização, infelizmente destinado a um eterno recomeçar, porque no seu âmago permanece a autonomia político-administrativa dos milhares de entes federativos no interior da organização atual das redes do SUS — e suas danosas consequências políticas e eleitorais para os requisitos de integralidade, integração, unidade, coesão e estabilidade organizacional dessas redes.
É óbvio que tudo isto contraria frontalmente as determinações essenciais da Constituição que, como vimos, estabelece que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede [nacional] regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único…” (art. 198, Caput), público (art. 196 e 197), predominantemente estatal e dirigido pelo Estado (art. 199 §1º).
Entretanto, devido ao complexo contexto político e institucional (que não cabe detalhar aqui) em que se deram a regulamentação e implantação inicial dessas redes, foi exatamente o oposto dos mandamentos constitucionais o que ocorreu e continua ocorrendo com as Redes de Atenção à Saúde do SUS (sobre este contexto político e institucional ver GOMES, 2014a, p. 64).
É importante registrar que não se trata de questionar a autoridade constitucional de União, estados, Distrito Federal e municípios, para atuar na governança das redes do SUS (governança, entenda-se bem, e não organização, provimento, gestão e operação). Trata-se, isto sim, de reconhecer e superar a razão principal dos graves problemas de carências, fragmentação, desintegração e instabilidade organizacional dessas redes, que é exatamente a atuação dos milhares de entes federativos em sua organização, provimento, gestão e operação.
Apesar de seus inúmeros sucessos em diferentes áreas, o “SUS constitucional” está em processo de extinção, sem que nunca se tenha efetivamente constituído.
A situação é de guerra, que estamos perdendo num longo e tortuoso processo em que o capital privado, fortalecido pela hegemonia neoliberal a partir dos anos 1980, vem destruindo por dentro a proposta original do Sistema Único de Saúde (SUS), aquele que por meio de suas redes deveria oferecer uma atenção à saúde universal, equânime, integral, integrada, gratuita e de qualidade, em todo o território nacional. A expressão “destruindo por dentro” inclui as responsabilidades, ações e omissões dos diferentes governos em todos os níveis federativos, inclusive os que se dizem de esquerda, há muito dominados pela hegemonia neoliberal. Na verdade subsumidos a essa hegemonia (VIANNA, 2012; OLIVEIRA, 2010; NOBRE, 2013; SINGER, 2012; BRAGA, 2012).
As Redes de Atenção à Saúde do SUS sempre foram uma organização teratológica, e necessariamente frágil, porque compostas de milhares de partes que, na essência, obedecem cada uma a um cérebro diferente: 5.565 municípios, 26 estados, 1 DF e a União Federal. Essa “conta” inclui, além dos milhares de seus gestores federativos, os milhares de gestores “técnicos” de suas unidades operacionais próprias, conveniadas e contratadas.
O problema chegou a tal ponto de gravidade que um importante integrante do Conselho Consultivo do CEBES, militante histórico do Movimento da Reforma Sanitária, Gastão Wagner de Souza Campos, a partir de sua experiência e de reflexões que desenvolve há longos anos, recentemente formulou uma significativa proposta de reorganização das Redes de Atenção à Saúde do SUS, o “SUS Brasil”, detalhada na entrevista de 17.06.2014 ao site de “Região e Redes” (CAMPOS, 2014). Tal proposta tem por objetivo superar o que aqui se aponta como razão principal da decadência e fragilidade dessas redes.
Nessa mesma perspectiva, é importante destacar Paim e Teixeira (2007), que, embora em contexto mais amplo, claramente afirmam: “[…] Por outro lado, a ‘blindagem’ do SUS mediante nova ‘institucionalidade’ assegurando a profissionalização da gestão e carreiras específicas (gestor, saúde da família, administração hospitalar, etc.) requer um novo ente jurídico da organização do Estado exclusivamente voltado para o SUS, com lógicas flexíveis, descentralizadas e ágeis de gestão (p.1821, grifos meus)”.
Não se trata de buscar uma panacéia, ou uma “bala de prata” capaz de destruir esse vampiro que, inexoravelmente, vai drenar até a última gota o sangue que ainda resta ao SUS. Trata-se, isto sim, de criar as condições mínimas para a sobrevivência das redes do SUS e do processo de regionalização, levando a luta para um novo patamar.
Para isso, a nova questão a ser enfrentada de imediato refere-se à busca de alternativas, políticas e organizacionais, para superar definitivamente a permanência da autonomia político-administrativa dos milhares de entes federativos no interior da organização atual dessas redes. Neste sentido, a proposta de Campos (2014) é preciosa como ponto de partida.
Certamente, o enfrentamento dessa questão é de caráter eminentemente político, e reveste-se da consequente complexidade organizacional. Trata-se, na verdade, de uma nova e inadiável Reforma Sanitária.
Nessa perspectiva, e numa abordagem mais ampla, complementar à de Campos (2014), é possível dizer que, para superarmos definitivamente a autonomia político-administrativa dos entes federativos no interior da organização atual das redes do SUS, é fundamental repensarmos essa organização, numa ótica nacional e regional, por meio das seguintes medidas, entre outras:
(1) criação de um Ente Jurídico Nacional, certamente desconcentrado para os municípios e regionalizado, que: (I) incorpore os ativos (inclusive financeiros) das redes do SUS, hoje de propriedade da União, estados e municípios, bem como os recursos humanos a esses vinculados (sem perdas para esses dois últimos entes federativos frente às necessidades em saúde pública de suas populações); e (II) assuma a organização, o provimento, a gestão e a operacionalização, nacionais e integradas, dessas redes em todos os seus níveis.
(2) criação de um Novo Colégio de Gestores Federativos, responsável pela integral governança desse Novo Ente Jurídico Nacional e, por meio deste, da governança das redes do SUS, agora sob a gestão e operacionalização desse ente. Neste Novo Colégio a União e estados passariam a atuar ombro a ombro com os municípios, com representantes da União nas Comissões Intergestores Bipartites e nas Regionais, bem como com representação equânime dos municípios e estados na Comissão Intergestores Tripartite. Nesta nova situação, os representantes da União nas Comissões Intergestores Regionais passariam a elaborar e assinar com estados e municípios os Contratos Organizativos da Ação Pública (COAP) e demais documentos correlatos, comprometendo assim a União, junto com estados e municípios, na viabilização e implantação de redes regionais integrais e na integração destas em nível local, regional e nacional.
Essas alternativas, bem como as razões que as justificam, estão detalhadas em Gomes (2014a, b). Neste novo quadro das Redes de Atenção à Saúde do SUS, as Conferências e os Conselhos de Saúde desempenhariam papel idêntico ao atual.
Sobre a viabilidade constitucional dessas inovações, é importante notar que, como vimos, não parece haver na Constituição nenhum obstáculo para que, diante da grave crise estrutural e funcional por que passam a saúde pública e essas redes há longos anos, valendo-se exatamente da Estrutura Societária federativa e municipalista das Redes de Atenção à Saúde do SUS, lá definida, o Atual Colégio de Gestores Federativos das redes do SUS, composto por União, estados, Distrito Federal e municípios, juntamente com os respectivos Conselhos de Saúde, decidam consensualmente pela adoção das alterações sugeridas, ou similares, o que, aparentemente, seria uma legítima ação de governança, da qual estão constitucionalmente incumbidos.
* – Mestre em Políticas Públicas, Estratégias e Desenvolvimento pelo Instituto de Economia da UFRJ. Especialista em Gestão de Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.
Referências:
BAHIA, Lígia. O sistema de saúde brasileiro entre normas e fatos: universalização mitigada e estratificação subsidiada. Ciência & Saúde Coletiva, 00018, v. 14, n. 3, p. 753–762, jun. 2009. Acesso em: 6 fev. 2015.
BAHIA, Lígia; PORTELA, Luis Eugênio; SCHEFFER, Mário. Dilma vai acabar com o SUS? Folha de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, 5 mar. 2013. Disponível em: <http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/96924-dilma-vai-acabar-com-o-sus.shtml>. Acesso em: 12 abr. 2013.
BRAGA, Ruy. A política do precariado: do populismo à hegemonia lulista. 1a edição ed. São Paulo, SP: Boitempo Editorial, 2012. (Coleção Mundo do Trabalho).
BRASIL. Constituição Federal. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm>. Acesso em: 28 fev. 2015.
CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Reforma política e sanitária: a sustentabilidade do SUS em questão? Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, n. 2, p. 301–306, abr. 2007. Acesso em: 7 fev. 2015.
CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa. Regionalização é o futuro do SUS. Região e Redes, 17 jun. 2014. Disponível em: <http://www.resbr.net.br/regionalizacao-e-o-futuro-do-sus/>. Acesso em: 7 fev. 2015.
COSTA, Ana Maria; BAHIA, Lígia; SCHEFFER, Mário. Onde foi parar o sonho do SUS? Le Monde Diplomatique Brasil, 2 abr. 2013. Disponível em: <http://www.diplomatique.org.br/artigo.php?id=1395>. Acesso em: 30 maio 2013.
GOMES, Ronaldo M. Redes de Atenção à Saúde do SUS: 25 anos de uma contradição fundamental. 2014a. Dissertação – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Economia, Programa de Pós Graduação em Políticas Públicas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2014. Disponível em: <http://www.ie.ufrj.br/images/pos-graducao/pped/dissertacoes_e_teses/DISSERTACAO_RONALDO_M_GOMES_DIVULGACAO.pdf>. Acesso em: 25 jan. 2015.
GOMES, Ronaldo M. Redes de Atenção à Saúde do SUS: 25 anos de uma contradição fundamental entre a Organização Necessária e a Organização Atual. Saúde em Debate, v. 38, n. 103, p. 938–952, dez. 2014b. Acesso em: 5 fev. 2015.
IDEC, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor; FSP/USP, Faculdade de Saúde Pública da USP. Ato Público “Os planos de saúde vão acabar com o SUS?”, 26 abr. 2013. Disponível em: <http://iptv.usp.br/portal/video.action?idItem=6131>. Acesso em: 26 abr. 2013.
KUSCHNIR, Rosana; CHORNY, Adolfo Horácio. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2307–2316, ago. 2010. Acesso em: 7 fev. 2015.
MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília, DF, Brasil: Organização Pan-Americana da Saúde – Representação Brasil, 2011. Disponível em: <http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=1402&Itemid=>.
NOBRE, Marcos. Imobilismo em movimento: da abertura democrática ao governo Dilma. São Paulo, SP: Companhia Das Letras, 2013.
OLIVEIRA, Francisco De. Hegemonia às avessas: decifra-me ou te devoro. Hegemonia às avessas: economia, política e cultura na era da servidão financeira. Coleção Estado de Sítio. 1a. ed ed. São Paulo, SP: Boitempo Editorial, 2010. .
PAIM, Jairnilson Silva; TEIXEIRA, Carmen Fontes. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, p. 1819–1829, nov. 2007. Acesso em: 7 fev. 2015.
PARANÁ – MINISTÉRIO PÚBLICO. SUS e prestadores de serviços. Disponível em: <http://www.saude.mppr.mp.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=21>. Acesso em: 1 mar. 2015.
SINGER, André. Os sentidos do lulismo: reforma gradual e pacto conservador. São Paulo, Brasil: Companhia das Letras, 2012.
VIANNA, Luiz Werneck. O PT se tornou uma força condutora da expansão burguesa no Brasil, 19 mar. 2012. Disponível em: <http://www.ihuonline.unisinos.br/index.php?option=com_content&view=article&id=4296&secao=386>. Acesso em: 22 jan. 2015.