Quando o público financia o privado

Radis de agosto já está no ar, discutindo a luta pela democratização da Comunicação no Brasil e seus impactos nas questões de Saúde.

Publicado originalmente na revista Radiz (ENSP/Fiocruz)

Quem ganha e quem paga a conta com as deduções de gastos com saúde?

Bruno Dominguez

O Brasil já soma 47,9 milhões de beneficiários de planos de saúde, fazendo com que as seguradoras faturem R$ 92,7 bilhões por ano, segundo dados de 2012 do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. A expansão do setor privado se deu não exclusivamente por fragilidades do SUS, mas mediante incentivos governamentais, avalia o economista Carlos Octávio Ocké-Reis, técnico de Planejamento e Pesquisa do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), no livro SUS: O desafio de ser único (Editora Fiocruz, 2012), lançado em junho na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz). O público financia o privado quando o Estado abre mão de parte dos impostos e das contribuições sociais relativos a gastos com saúde que deveriam ser pagos por famílias, empregadores, indústria farmacêutica e hospitais filantrópicos.

“O crescimento [do setor privado na saúde] foi gritante porque contou com incentivos governamentais no contexto do desfinanciamento do SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal”, comenta o autor. Para ele, o Estado criou esse mercado, estruturando um modelo de proteção social de matriz liberal em contraposição ao modelo de atenção à saúde pública definido na Constituição de 1988. No artigo Mensuração dos gastos tributários: o caso dos planos de saúde (2003-2011), escrito em parceria com o ex-diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar Fausto Pereira dos Santos, Ocké-Reis estimou o valor que o governo deixou de recolher no setor: R$ 15,8 bilhões, em 2011 (ver gráficos 1 e 2).

No Imposto de Renda, as pessoas físicas podem deduzir os gastos com planos de saúde, médicos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e hospitais, exames laboratoriais, serviços radiológicos, aparelhos ortopédicos e próteses ortopédicas e dentárias, entre outros. Não há teto para esse abatimento — diferentemente do que acontece com os gastos com educação, cujo limite de dedução no IR é de R$ 3.091,35. A renúncia se aplica também aos empregadores que fornecem assistência de saúde a seus funcionários — quando considerada “despesa operacional”, pode ser abatida do lucro tributável. Ainda há desonerações fiscais para indústria farmacêutica e hospitais filantrópicos.

Contradição

A Constituição definiu tetos para limitar as deduções com saúde. “À época, parecia ser um subsídio desnecessário para os estratos superiores de renda — considerando seu poder aquisitivo e que o SUS deveria garantir assistência médica e odontológica a todos brasileiros”, explica Ocké-Reis. Mas, após 1990, os limites caíram e ainda foi permitida a inclusão de despesas com planos de saúde nas deduções, completa ele.

“Esse processo inaugura, claramente, um padrão de intervenção do Estado contraditório no tocante às políticas de saúde. De um lado, a Constituição propôs implantar um modelo de proteção social inspirado nas experiências do Estado de bem estar europeu, que prevê o financiamento de políticas públicas via impostos e contribuições sociais. De outro, seguindo o modelo liberal estadunidense, cujas fontes de financiamento se baseiam nos gastos tributários e nos benefícios empregatícios, amplia a renúncia fiscal em saúde”, observa Ocké-Reis.

Deduções, isenções e outros benefícios fiscais são entendidos como gastos indiretos do governo, chamados de gastos tributários. “Ao deixar de arrecadar parte do imposto, o Estado age como se estivesse realizando um pagamento; trata-se de um pagamento implícito”.

Sistema privado favorecido

Em 2003, o volume do gasto tributário em saúde foi de R$ 7,1 bilhões; em 2011, alcançou R$ 15,8 bilhões (gráfico 2). Nessa conta, estão os recursos que o Estado deixou de recolher no setor a partir das desonerações do Imposto de Renda de Pessoa Física, do Imposto de Renda de Pessoa Jurídica, da indústria farmacêutica e de hospitais filantrópicos. Os gastos com planos de saúde foram os que mais pesaram: entre 2003 e 2011, respondiam por 40% ou mais do gasto tributário em saúde; em 2011, atingiram quase 50%, envolvendo cerca de R$ 7,7 bilhões dos R$ 15,8 bilhões.

Ocké-Reis constatou que a renúncia fiscal associada aos gastos com planos de saúde contribuiu em 10,79% em 2003 e em 9,18% em 2011 para o faturamento das seguradoras — “demonstrando a importância do fundo público (Estado) na sustentação econômica do mercado de planos de saúde”, diz. Nesse período, o faturamento do mercado quase dobrou e o lucro líquido cresceu mais de duas vezes e meia acima da inflação. Em 2003, o faturamento era de R$ 43,8 bilhões; em 2011, chegou a R$ 84,6 bilhões (gráfico 3).

A renúncia em todo o período estudado decorreu principalmente do Imposto de Renda de Pessoa Física. Em 2011, o IR teve participação de 48,8% (R$ 7,7 bilhões) no total do gasto tributário em saúde, seguido pelos 18,6% das empresas (R$ 2,9 bilhões), os 18,3% dos medicamentos (R$ 2,8 bilhões) e os 14,3% dos hospitais filantrópicos (R$ 2,5 bilhões). O gasto tributário relativo à indústria farmacêutica foi o que mais cresceu entre 2003 e 2011 (de R$ 1,7 bi para R$ 2,8 bi), seguido do relativo às despesas dos empregadores com assistência médica, odontológica e farmacêutica (de R$ 1,7 bi para R$ 2,9 bi).

“O montante dessa renúncia de arrecadação fiscal pode subtrair o volume do gasto público aplicado na saúde”, analisa Ocké-Reis. Os recursos dos quais o governo abriu mão no setor cresceram em ritmo superior ao que investiu em Saúde — respectivamente, 73,6% contra 49,9% entre 2003 e 2006 —, indica outro artigo sobre mensuração dos gastos tributários, no período 2003-2006 (realizada em parceria com o ex diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Fausto Pereira dos Santos.
Em 2006, a renúncia teve valor equivalente a 30,6% dos gastos do Ministério da Saúde (R$ 12,4 bi de R$40,7 bi — gráfico 1), ou seja, o Governo Federal pagou indiretamente a conta dos empregadores e das famílias com assistência médica, odontológica e farmacêutica em montante que corresponde a quase um terço do que gastou na área da Saúde. “Esse fato indica que o Estado favoreceu a taxa de crescimento do sistema privado, em particular o mercado de planos de saúde e de serviços médico-hospitalares, que de alguma forma acontece em detrimento da taxa de expansão dos gastos públicos”, comenta Ocké-Reis.
Para a professora do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Fatima Siliansky, é preciso entender que o SUS não está descolado do modelo de desenvolvimento brasileiro, de “capitalismo associado”, em que “a classe dominante dá as cartas, acumula capital político e financeiro, financia grupos de poder e comanda o mercado da saúde, sob a dependência dos subsídios e demandando cada vez mais desonerações e formas de apoio”.
Ocké-Reis sugere a definição de um teto para refrear a renúncia fiscal na saúde ou até a retirada total desse subsídio para famílias e empregadores. A dúvida, aponta, é se a redução ou eliminação desses mecanismos viria acompanhada do retorno dos recursos para a saúde pública a tal ponto que os gastos com assistência não fossem mais necessários.

‘Modelo é SUS para pobre’
No lançamento do livro, Fatima alertou que, além dos subsídios à demanda, como a dedução dos gastos com saúde no Imposto de Renda, o mercado ainda conta com subsídios diretos (incentivos fiscais e desonerações) e com subsídios a funcionários públicos (que têm planos de saúde pagos pelo Estado). “Não me parece que esses subsídios sejam o que impede o governo de alocar mais dinheiro no SUS. O problema é o modelo: para que os planos de saúde cresçam, o SUS tem que ser um sistema para pobre”, avalia. Assim, diz, a universalização da saúde não se dá necessariamente pela política pública, mas pelo consumo no mercado, em parte subsidiado pelo Estado.
O professor colaborador da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Nelson Rodrigues dos Santos, o Nelsão, lembra que esses mecanismos acompanham o SUS desde seu nascimento, com a “herança deprimente” de compra de serviços de saúde pelos extintos Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps). “Trouxemos no ventre do SUS mais da metade do orçamento para remunerar um sistema complementar por produção e com tabela de procedimentos que privilegia a tecnologia”, observa, calculando que o SUS remunera o setor privado suplementar em pelo menos R$ 50 bilhões anualmente.

Americanização do SUS
De lá para cá, conta, essa realidade vem se agravando, com o subfinanciamento e a precarização do trabalho no SUS, que gerou o mercado de gestão e fornecimento de recursos humanos, via organizações sociais, organizações da sociedade civil de interesse público e fundações de apoio. Nesse bojo, estão subvenções de todo o tipo, para ele o “motor” do crescimento do setor privado. “O sistema brasileiro virou uma caricatura do americano”, comenta, considerando que o Brasil entregou ao mercado de planos de saúde a classe média e os trabalhadores sindicalizados, deixando o SUS apenas para os pobres, aos moldes do sistema dos Estados Unidos.
Esse grupo, diz, só é reincluído no SUS quando os custos de procedimentos (os de alta complexidade, por exemplo) não interessam ao mercado privado, “em um jogo de inclusão e exclusão”, como define. “O SUS não é mais aquilo que está sendo construído a duras penas pelas secretarias de Saúde; na prática, o sistema vigente é o outro, privado, e nós somos o compensatório”, considera.